АСТЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ / ЗИНОВЬЕВ П.М.

ЗИНОВЬЕВ П.М.

Проблема экспертизы трудоспособности и диагностики пограничных состояний (психоневрозы)/ Под ред. Р.М. Гладштейна и Т.А. Гейера.- Сб. 9.- М., 1939.- С. 6–26.

Термин, приведенный в заглавии предлагаемой здесь статьи, требует некоторого пояснения. Мы выбрали его для обозначения психопатологических симптомокомплексов, главной характерной особенностью которых являются: с одной стороны — нарушение нервно-психического тонуса в сторону его ослабления, с другой — бедность так называемыми «продуктивными» симптомами. Это преимущественно — состояния «раздражительной слабости», послужившие еще в начале восьмидесятых годов прошлого столетия основанием для выделения в качестве особого заболевания «неврастении» (Бирд). К числу симптомов, характеризующих эти состояния, относятся: ослабление способности к длительному рабочему напряжению, повышенная утомляемость, неустойчивое внимание, пониженное настроение, раздражительность и пр. Такого рода симптомокомплексы очень распространены и, как давно уже выяснено, нозологически неспецифичны, являясь выражением самых разнообразных расстройств и заболеваний, в том числе и таких, как начало прогрессивного паралича, шизофрении и др. В данной статье мы ограничиваем свою задачу изучением только небольшой части синдромов, могущих быть обозначенными как «астенические», именно той их группы, которую прежде всего следует считать наследницей старой «неврастении» и которая объединяет случаи, не имеющие органической основы или не дающие достаточного основания эту основу выявлять. Другими словами, данная статья посвящена изучению клинической картины так называемых «функциональных астений».

Конечно, указанные выше ограничения еще не делают намеченную группу ни этиологически, ни нозологически единой. Прежде всего, самое понятие «функциональности» в применении к нервным расстройствам до сих пор отличается большой неопределенностью. Еще совсем недавно большинство невропатологов и психиатров считали, а некоторые считают и теперь, что функциональными надо считать те заболевания, для которых пока не обнаружена органическая основа. Как ясно из этого определения, оно предполагает, что эта органическая основа, хотя сейчас и не известна, все-таки имеется. Бумке формулировал другую точку зрения: по его мнению, есть такие нервно-психические расстройства, органическая основа которых никогда не будет открыта, так как ее нет. Это — расстройства, развивающиеся преимущественно психогенным путем на основе невропатий и психопатий. Бумке считает, что в этой области происходит преимущественно развертывание и обострение таких свойств личности, которые сами по себе не являются болезненными, а скорее представляют следствие или неустойчивости или дисгармоничности строения нервной системы.

Современная «функциональная патология» (Бергман) несколько иначе ставит вопрос. С ее точки зрения, понятие функционального расстройства должно применяться к патологическим явлениям, имеющим в своей основе те нарушения изменчивой физико-химической динамики органических функций, которые не сопровождаются стойкими «органическими» изменениями в структуре органов, хотя подобные изменения и могут в некоторых случаях являться их следствием. Спазм мелких артерий представляет функциональное расстройство, так как он вызван только временным нарушением деятельности вазомоторных центров, но его следствием могут быть и органические изменения в снабжаемой пораженными сосудами области.

Если обратиться к повседневным клиническим наблюдениям, то необходимо прибавить, что в ряде случаев совершенно невозможно решить, имеем ли мы дело с функциональной аномалией, принимая этот термин в вышеуказанном смысле, или с действительными органическими изменениями структуры нервной системы, однако, выраженными настолько слабо, что их подлинный характер не может быть установлен нашими современными методами исследования. Если мы, например, обратимся к тем астеническим состояниям, которые нередко остаются на некоторое время после острых инфекций (эмоционально-гиперэстетическая слабость Бонгеффера), то, хотя они по симптоматике и течению полностью укладываются в рамки функциональных нарушений, однако по отношению к некоторым из них совершенно невозможно все-таки отрицать вероятную органическую обусловленность.

Но и в рамках того, что бесспорно должно считаться функциональным, мы встречаемся с такой бесконечной пестротой как этиологических факторов и патогенетических моментов, так и симптоматологических проявлений, что уложить все это многообразие в рамки какой-либо «единой» формы нет никакой возможности.

Приводимый ниже материал показывает, что при оценке представленных в нем случаев игнорировать конституциональные особенности совершенно невозможно, но что, с другой стороны, для возникновения снижающего трудоспособность болезненного состояния необходимо также то или другое экзогенное воздействие. В свою очередь внешние влияния могут быть очень разнообразны и приводить к нарушению самых различных нервно-психических механизмов. Особенно важно принципиальное различие, проводимое многими авторами между соматической экзогенией и психогенией: первая пускает в ход механизмы так называемого экзогенного типа реакций, вторая, если не считать своеобразных шоковых синдромов, в основном, выявляет или обостряет конституциональные свойства личности. И те и другие формы реакций могут теснейшим образом переплетаться у одних и тех же лиц.

При этих условиях единственно правильным классификационным принципом в интересующей нас области, особенно для таких практических целей, как решение вопроса о трудоспособности, должен считаться принцип симптомптологический. Если мы возьмем достаточно широкую группу случаев, характеризующихся определенной и внутренне объединенной совокупностью симптомов, то мы сможем в дальнейшем в рамках этой естественной классификации подвергнуть каждый отдельный случай углубленному изучению во всех его индивидуальных особенностях. Это изучение мы будем вести, исходя из предположения о множественности патогенетических факторов, методами так называемого структурного анализа.

Признак нервно-психической астении с изложенной точки зрения как раз очень удобен для объединения группы случаев, характеризующихся определенной функциональной недостаточностью, которая при известных условиях может вести и к нарушению трудоспособности. Конечно, объединенные этим признаком расстройства, даже если исключить из их числа все случаи, где можно с несомненностью думать о наличии хотя бы и легкого органического мозгового поражения или легких форм эндогенных психозов, по этиологическим условиям своего возникновения и построению своей клинической картины могут быть очень разнородны. Это, как мы увидим ниже, не помешает нам придти к некоторым общим для всех случаев практическим выводам в интересующей нас области оценки трудоспособности. Разнородность случаев, конечно, доставит нам ряд затруднений и, прежде всего, не позволит дать одну типичную «картину болезни» и обработать наличный материал теми методами, которыми мы обрабатываем, например, ряд заболеваний с определенной психологией и течением. Мало применим здесь в частности и клинико-статистический метод. Наш материал лучше всего обрабатывать индивидуально клинически, путем описания и анализа отдельных случаев.

Еще одно замечание. Мы не сочли себя вправе исключить из обработки те случаи, где при наличии ясно выраженной картины астенического состояния у нас возникало подозрение, — но только подозрение, — что здесь в основе может быть не функциональное расстройство, а слабо выраженный органический процесс. Мы исходили из того принципа, что в случае нерешенного колебания между функциональным расстройством и органическим поражением надо держаться диагноза функционального расстройства до тех пор, пока вопрос не будет окончательно решен в ту или другую сторону течением болезни или другими данными о ней. Взятый нами в обработку материал касается 92 случаев. Чтобы представить его возможно нагляднее и во всей полноте индивидуальных особенностей отдельных случаев, мы позволим себе сначала привести в коротком извлечении ряд историй болезни.

Наш материал, конечно, очень односторонне отражает действительные отношения в области клиники изучаемого нами синдрома. Эта односторонность является следствием специфического подбора больных по признаку нарушения трудоспособности. В силу этого в наше поле зрения не попали многочисленные случаи острых астенических с благоприятным исходом состояний, вызывающихся, например, тяжелыми инфекциями или большим переутомлением, а также те случаи конституциональных астений, которые не дают срывов в трудовом отношении, однако часто несомненно ограничивают трудовые возможности их носителей. Поэтому нам придется внести в наши выводы некоторые оговорки и поправки.

Однако прежде чем перейти к выводам, полезно подытожить некоторые данные нашего материала, касающиеся моментов, которые предрасполагают к нервному расстройству и вызывают его, а также субъективной стороны переживаний больных, поскольку эта субъективная сторона отражается в жалобах наших пациентов.

Во-первых, что отличало наших пациентов до заболевания, в тот период, когда они сами считали себя здоровыми? Ответ на этот вопрос мы можем получить только из анамнестических данных, чаще всего получаемых от самих же больных. Это обстоятельство, конечно, до известной степени ограничивает, во-первых, достоверность, и, во-вторых, объем получаемых сведений. Во всяком случае, от значительной части обследованных удалось получить указания на свойственные им еще в здоровом состоянии характерологические особенности. Оказалось, что 45, т.е. приблизительно половина описали себя как типичных астеников еще до заболевания. Вот некоторые из определений, данных отдельными пациентами: «Росла слабым ребенком,, была в детстве плаксива, по характеру — тихая, боязливая, застенчивая, замкнутая, реагировала на обиду слезами, переживала все молча»; «в детстве — трусливая, скромная, застенчивая»; «с детства — замкнутая, нервная и впечатлительная, бывали ночные страхи, в душном помещении обычно бывали припадки с потерей сознания, до восьмилетнего возраста — ночное недержание мочи»; «впечатлительная, мнительная, тревожная, нерешительная, склонная к навязчивости». Далее 13 пациентов описывали себя как мягких и спокойных людей или на фоне достаточного тонуса отмечали отдельные астенические черты: «мягкий, уступчивый, душевный, спокойный, сдержанный»; «мягкий, во всем соблюдал умеренность, уравновешенный, спокойный, всегда было хорошее настроение»; «скромный, послушный, мягкий, любил порядок, излишества допускал в меру» или «веселая, жизнерадостная, открытая, с детства страдала головными болями». У 12 пациентов удалось получить только указание на то, что они до того не болели, росли в детстве здоровыми и т.п, 12 отметили положительные синтонные черты, например «была веселой, общительной, жизнерадостной» или «был энергичным, веселым, деятельным» и т.п. Интересно, что эти определения синтонности в общем гораздо бледнее и беднее по содержанию, чем описания астенических черт, дававшиеся первой группой. Наконец, 7 человек отметили у себя стенические черты или проявления взрывчатости, например, «настойчивая, упрямая, аккуратная, упорная в работе, но одновременно добродушная и впечатлительная», или «настойчивый, упрямый, раздражительный, вспыльчивый». Об остальных 8 вообще нет никаких данных.

Большой интерес представляет вопрос о том, какие экзогенные факторы могут считаться причинными, провоцирующими или, по крайней мере, содействующими проявлению астенического состояния. Здесь на первый план выступает грипп или ангины — 33 сл. Типичный рассказ: «До гриппа чувствовал себя хорошо, после гриппа осталось длительное повышение температуры по вечерам, стал чувствовать слабость, сделался нервным, раздражительным, появились головные боли» и т.д. Другие, более тяжелые инфекционные заболевания упоминаются только в единичных случаях: у 2 — малярия, у 1 — бр.тиф, у 1 — паратиф, у 1 — острый суставной ревматизм. Указания на тбк есть только в 3 случаях. Интересно, что относительно часты указания (диагноз, поставленный Институтом) на хронические заболевания носоглоточного пространства, особенно хронический тонзиллит. Такие указания имеются в 14 случаях. Гинекологические заболевания отмечены, как осложняющие, в 31 сл., т.е. примерно в половине случаев функциональной астении у женщин. Это обстоятельство, однако, нельзя без оговорок считать показателем причинной связи между обоими этими моментами ввиду вообще очень большой частоты гинекологических расстройств у женщин. В 15 сл. отмечены желудочно-кишечные расстройства (чаще всего различные формы гастрита, но также и такие расстройства, как спастический колит).

Органические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены у 6, субфебрилитет — у 11¹, гипертиреоз — у 9, преклимакс или климакс — у 5. Кроме того в нескольких случаях — радикулиты и невромиалгии, в 2 случаях — бронхиальная астма, в 3 — те или иные формы инфантилизма, в 5 — выраженное малокровие. Помимо соматических расстройств, ряд больных отмечает, что нервные расстройства у них развились или обострились после различных неприятностей (увольнения со службы или служебных недоразумений, квартирных конфликтов и особенно часто — после семейных неприятностей). Переутомление как исключительный фактор заболевания отмечается самими больными только два раза.

В жалобах больных обращает на себя внимание чрезвычайное многообразие при сравнительно небольших объективных находках. Нет почти ни одной области тела, на боли или неприятные ощущения в которой больные не жаловались бы. Некоторые жалобы обращают на себя внимание своеобразием своей формулировки. Приведем перечисление жалоб женщин, бывших на исследовании в Институте; жалобы мужчин сходны с перечисленными ниже, только они несколько однообразнее и беднее.

Общая слабость, нервность или нервное состояние, раздражительность, вспыльчивость, часто расстраивает ся, по малейшему пустяку волнуется, головные боли, беспричинная плаксивость, частые слезы, подкатывает клубок к горлу, сжимает горло, быстрая утомляемость и сильная усталость, подавленное, тоскливое, упадочное плохое настроение, головокружения, сердцебиения при утомлении, при волнениях, сердечная слабость, колотье и боли в груди и левом боку, в области сердца (в том числе: когда думает о сердце, при волнении), ощущение жара в сердце при быстрой ходьбе, замирание сердца, в левой половине тела что-то ноет, одышка, болит все, ломота в конечностях, болят мышцы всего тела и суставы, ломота в пояснице, спине, костях, боли в позвоночнике, в животе, в руках и ногах, в подложечной области, в лопатке, в затылке, в плечах, паховой области, повышенная температура, потливость, ночные поты, кашель, изжога, отрыжка, рвота, тошнота, икота, запоры, маточные кровотечения, похудание, понижение температуры, плохой аппетит, поносы, сменяющиеся запорами, обмороки и припадки различного рода, ощущение жара, приступы озноба, чувство слабости, удушье, пошатывание при ходьбе, темнеет в глазах, шум в ушах, в голове, сонливость, плохой сон, тяжесть в голове, приступами теряет зрение, невозможность долго сидеть, сжимание в груди, тяжело дышать, мурашки по телу, дрожание всего тела, рук, ног. При внезапном окрике, шуме вздрагивает и всю трясет, подергивания в конечностях, кажется, что все тело наэлектризовано, боится сделать напряжение, чтобы внутри что-то не лопнуло, заикание, приступы не то сонливости, не то потери сознания на работе, не может ходить, кажется, что упадет, хочется лежать в постели, усталость мозга, апатия, потеряла интерес к жизни, никуда не хочется ходить, тянет тишина, одиночество, избегает людей, все ей мешают, рассеянность, разбросанность, пугливость, страхи, беспокойство за работу, неуверенность в себе, плохо стала соображать, память ухудшилась, иногда бросает все, что попадает в руки, трудно работать, стала отставать в работе, работа утомляет, надоели цифры, путает на работе.

Переходя к заключительной части нашей работы, отметим прежде всего, что в научной литературе последнего десятилетия вопросу о нервно-психической астении уделялось сравнительно мало внимания. В русской литературе этому вопросу посвящены соответствующие главы (о неврозах и неврастении) в учебниках, принадлежащие перу Р.Я. Голант и Е.К. Краснушкина; кроме того, имеется сборник, выпущенный Институтом невро-психиатрической профилактики, где ряд статей посвящен неврастеническим состояниям. В западно-европейской литературе функциональными астениями больше других интересуются французы, среди которых Бенону принадлежит заслуга фиксирования внимания на самом этом понятии и выяснения большого принципиального значения изучения различных форм нервной астении. Здесь нет возможности останавливаться на многочисленных вопросах, выдвинутых обсуждением этой чрезвычайно широкой проблемы. Отметим только не которые положения, относительно которых можно считать достигнутым большее или меньшее единогласие.

Первое, это наблюдение, сделанное немецкими авторами еще во время империалистической войны, что даже очень длительная и чрезвычайно напряженная в течение дня и ночи ответственная работа, на передовых, позициях, сопряженная с постоянной опасностью для жизни, вызывала болезненные состояния, которые можно было бы оценивать как «неврастению истощения», только в редких случаях, наоборот, явления эндогенной нервности в этих условиях часто выявлялись и обострялись.

Второе, что гораздо чаще, тяжелые астенические состояния у до того видимо здоровых людей развиваются на почве соматических экзогенных вредностей: голода, инфекции и интоксикаций, особенно, если одновременно продолжается напряженная работа и присоединяется длительная вынужденная бессонница. Это обстоятельство побудило смотреть на вызываемые таким образом астении как на наиболее легкую форму так наз. экзогенного типа реакции. С этой точки зрения Штерц не видит принципиальной разницы между такими состояниями и легкими формами органических заболеваний ЦНС, так как в основе и здесь лежит некоторое экзогенное повреждение мозга.

Последнее положение, на котором сходится большинство авторов, это то, что «реакция самого больного на его болезненное состояние, которая может быть очень разнообразна, часто значительно усложняет картину болезни, создавая ряд психогенных состояний над основным синдромом».

Посмотрим теперь, что показывают наблюдавшиеся нами случаи. Первое, что обращает внимание, это очень редкое упоминание о переутомлении на работе. Почти нигде такое указание не является главным или единственным при перечислении возможных причин развития астении. Это, конечно, не значит, что в повседневной практике амбулаторных врачей нет таких случаев, наоборот, мы знаем, что нередко приходится встречаться с требованиями на больничные листы, путевки в санатории и пр., от пациентов, ссылающихся на тяжелое нервное переутомление. Не всегда такие пациенты встречают должную оценку, — и до сих пор неправильные диагнозы «нервного истощения» являются привычными при выдаче бюллетеней или в протоколах санаторно-курортных комиссий. В свете этих фактов, однако, чрезвычайно знаменательно, что до Института экспертизы эти случаи не доходят. По-видимому, действительно таких тяжелых длительных и стойких астений, которые бы заставляли задумываться над вопросом о возможности инвалидизации, этот фактор не вызывает.

Второе обстоятельство, бросающееся в глаза у наших больных, это очень большой процент (среди заболевших) лиц с конституционально-астеническим складом психики. Эндогенная астения может быть в течение долгого времени и очень часто даже — всей жизни — оставаться хорошо компенсированной и почти не проявляться в симптомах так наз. нервности, однако, она легко обостряется под влиянием всевозможных экзогенных вредностей. Мы часто видим ясно выраженных астеников, которые считаются совершенно благополучными в нервном отношении благодаря таким своим качествам, как скромность, внешнее спокойствие и сдержанность, пока тот или иной экзогенный толчок не выведет их из равновесия, после чего они иногда дают очень тяжелые и трудно поправимые срывы.

Следующим обстоятельством, которое необходимо отметить и которое, к сожалению, в предыдущем изложении было недостаточно подчеркнуто, является сравнительная частота легких, но тем не менее в ряде случаев ясно заметных вегетативных или вегетативно-эндокринных нарушений: общей повышенной возбудимости вегетативной нервной системы, функциональных нарушений желудочной секреции, функциональных расстройств сердечной деятельности, — явлений; гипер- и дистиреоза и т.д.

Далее, в анамнезе больных, как мы уже выше отметили, бросается в глаза обилие экзогенных соматических расстройств. Однако самый характер причинной зависимости в этих случаях довольно сложен и многообразен. В общем можно сказать, что роль соматической экзогении в разных случаях колеблется между значением истинного причинного фактора, с одной стороны, и незначительного провоцирующего момента — с другой. Здесь, однако, надо сделать следующую поправку: обилие случаев с соматическими расстройствами в значительной степени обусловливается тем, что диагноз нервно-психической астении ставился только в Институте, а направлялись больные исключительно с соматическим диагнозом (для выяснения характера субфебрилитета, язва желудка, эндокардит). С другой стороны, «вряд ли можно признать это обстоятельство случайностью: соматические факторы, особенно вызываемые инфекциями изменения в характере реакций вегетативной нервной системы, играют значительно большую роль в возникновении интересующих нас состояний, чем принято думать. Интересно, что другой наиболее частой группой факторов, вызывающих астенический срыв, является группа психогенных воздействий (бытовые и служебные неприятности), причем, как уже отмечалось в начале статьи, нередко соматогенные и психогенные факторы, комбинируясь друг с другом, дают переплет симптомов, совершенно не поддающийся разделению на основе этиологической обусловленности. Можно сказать только одно, что роль психогенных факторов в подавляющем большинстве случаев исключительно провоцирующая.

Последнее обстоятельство, которое очень важно подчеркнуть, это почти полное отсутствие случаев, где бы не было вторичных психогенных надстроек над соматически обусловленным астеническим состоянием. Эти надстройки чрезвычайно разнообразны и временами так сложны, что сильно затемняют основную структуру синдрома. Отметим, что в нашу группу не вошли наиболее яркие случаи подобного рода, где истерические реакции или ипохондрическое развитие выступают на первый план. Мы отбирали по возможности состояния более или менее чистых астений, — тем показательнее почти постоянная вторичная психогенная осложненность и этих случаев. Если попытаться дать типическую схему развития болезненных явлений в описанных нами случаях, то мы получим следующее.

Еще до заболевания имеется нервно-психическая неустойчивость, так что личность находится в состоянии неустойчивого равновесия. В основе этой неустойчивости может лежать та или иная соматическая неполноценность (например, общесоматическая астения) или повышенная вегетативно-нервная возбудимость (невропатия), обусловливающая своеобразную нервную дистонию, которая в дальнейшем может стать исходным пунктом для возникновения всевозможных неприятных и прямо болевых ощущений и потребовать добавочного напряжения для своего преодоления. Психика, развертывающаяся на подобной соматической почве, характеризуется в одних случаях общей вялостью, психического тонуса, неспособностью к устойчивому волевому напряжению, которое могло бы мобилизовать как для сохранения нервного равновесия, так и для труда запас нервной энергии, имеющейся в распоряжении данной личности, в других — при достаточной активности — быстрой истощаемостью, наконец, в-третьих, преимущественно большой эмоциональной неустойчивостью, часто сопровождающейся общей тревожностью, а на основе последней подверженностью страхам за свое здоровье. В некоторых случаях нет, по-видимому, развернутой картины подобного рода, но отмечаются все-таки отдельные астенические особенности, представляющие тут слабые, уязвимые места, которые и являются удобным исходным пунктом для начального нарушения нервного равновесия. В сравнительно редких случаях все дальнейшее патологическое развитие развертывается из описанных свойств на основе формулированного Ясперсом закона психологического развития, т.е. что предрасположение растет и развертывается в постоянном взаимодействии с окружающей средой, причем личность приобретает свои особые свойства, благодаря жизненным условиям, в которые она попала, и с помощью разнообразных механизмов, как упражнение, привыкание и т.д. Особенно подчеркивает Ясперс, что вырастающая на основе данного предрасположения личность реагирует на переживания соответственно остающейся постоянной природе этого предрасположения. Таким образом, основными факторами развития являются предрасположение, среда и переживания. Гораздо чаще мы имеем до поры до времени относительную устойчивость, которая в определенный момент срывается каким-нибудь внешним фактором (в нашем материале особенно часто тем или иным нарушением соматических функций). Возникает экзогенное соматически обусловленное астеническое состояние, выражающееся в общей нервности, неустойчивом или подавленном настроении, чувстве слабости, неспособности к длительному напряжению, утомляемости, ослаблению внимания, головных болях, бессоннице и пр. Такое состояние может развиться и не у астеника. Само по себе оно вполне обратимо, исчезая при отсутствии в личности фиксирующих моментов одновременно с ликвидацией вызвавших его факторов или вскоре после этой ликвидации. Подобные случаи до нас, однако, почти не доходят, так как в смысле оценки трудоспособности они не представляют затруднений. Наш материал составился в своем большинстве из случаев другого рода, где астеническая основа фиксирует близкие ей симптомы и начинает их дальнейшую переработку по выше указанным законам психологического развития, в частности, психогенно формируя симптоматику так называемых «неврозов органов» путем использования функционального расстройства их деятельности (например, сердцебиения, нарушения кишечных функций и пр.) для выражения таких эмоциональных переживаний, как страх, тревога, неуверенность и т.д.² Так происходит то, что когда действительная соматическая основа астении уже исчезла, болезненное состояние не только не исчезает, но даже подвергается дальнейшему развитию и углублению.

Описанные нами картины и типы их развертывания, как мы уже несколько раз указывали, не исчерпывают всего многообразия функциональных астений, так как обработанный здесь материал предварительно подвергся специфическому отбору с точки зрения возможности стойкой утраты трудоспособности. Однако может быть, именно благодаря этому отбору взятые нами случаи получили и некоторое клиническое объединение. Моментом, который объединяет кажущееся многообразие описанных здесь расстройств, является, по нашему мнению, наличие по меньшей мере у большинства больных тех или иных элементов конституциональной астении. Изученные нами расстройства представляют как бы иллюстрации, конечно, неполные и отрывочные, к главе о динамике астенических личностей. Мы видим, что развитие этих личностей в зависимости от действующих на них внешних факторов и от той или иной ситуации, в которой они живут, может быть очень различным, что при благоприятных условиях астенические (компоненты могут оставаться недейственными и полностью компенсироваться соответствующей волевой установкой. В других случаях, под влиянием психогенной провокации, а особенно, как следствие наслаивания на эту астеническую основу хотя бы легкой соматически обусловленной экзогенной астении, возникают острые астенические синдромы, которые при наличии соответственных установок подвергаются фиксации и дальнейшему развитию, преимущественно в смысле ипохондрического обогащения и развертывания. Конечно, в намеченной таким образом динамической схеме нет ничего непреложного. Ряд приведенных случаев показывает, что при известных условиях погружение в свои болезненные ощущения и начавшееся ипохондрическое развитие останавливаются, и перевес получают здоровые установки на активную трудовую связь с окружающей средой.

Описанный механизм развертывания интересующего нас синдрома дает нам и ряд опорных точек для разрешения задачи лечения подобных состояний. Ясно, что это лечение возможно только на основе предварительного изучения со всеми их особенностями структуры и развития астенического синдрома в данном индивидуальном случае. Соматогенные моменты надо тщательно проанализировать и всюду, где они имеются, их надо в первую очередь устранить. Не следует забывать, что часто эти соматогенные моменты являются существенными причинными факторами. Главное внимание врач все-таки должен сосредоточить на самой личности пациента. Здесь очень легко впасть в естественную ошибку: так как личность эта слабая и легко истощающаяся, то средством ее лечения надо выбрать только отдых. Между тем наш материал показывает, что, например, пребывание в санатории, особенно, если оно не связано с углубленным изучением причин, вызвавших астеническое состояние, и с надлежаще продуманными лечебными мероприятиями, нередко дает только очень нестойкое улучшение в состоянии больных, за которым часто следует новый срыв. Это и понятно: в санатории больной подчас только усиливает фиксацию своего болезненного состояния, выходя из нее с установкой на то, что он вообще должен, как слабый, щадить себя. Это в особенности относится к тем больным, у которых астенические синдромы, по миновании провоцирующих соматических или психотравматизирующих факторов, подверглись дальнейшему развитию и фиксации, как мы об этом говорили выше. Центр тяжести лечения подобных пациентов, нам кажется, должен лежать в трудовом перевоспитании их, в создании у них такой психической установки, которая обусловила бы энтузиазм к работе, заставляющий забывать о болезни. Одновременно, конечно, в соответствующих случаях надо позаботиться о правильной организации труда, даже, где это нужно, об его облегчении или об устранении отдельных мешающих возвращению нервной системы больного к должному равновесию моментов в условиях труда и в бытовой обстановке.

Вопросу о трудоспособности при астенических состояниях посвящена в настоящем сборнике особая статья. Мы считаем, однако, необходимым формулировать и здесь некоторые основные принципиальные соображения по этому вопросу, поскольку такие соображения кажутся нам вытекающими непосредственно из клинического материала.

1. Правилом, которое должно определять наше мышление по отношению ко всей области функциональных астений, должно, нам кажется, быть положение, что интересующая нас группа нервно-психических нарушений может давать короткие состояния временной нетрудоспособности, а также обусловливать известные ограничения в подборе работы для лиц, страдающих ими, но лишь в виде редких исключений ведет к таким стойким нарушениям трудоспособности, которые делали бы необходимым определение той или иной группы инвалидности.

2. Временная нетрудоспособность при функциональных астениях предоставляется в тех случаях, где мы имеем преимущесственно экзогенно-соматически обусловленные состояния остро возникшей нервно-психической слабости с явлениями упадка и вялости и где психогенная надстройка, если и имеется, то отступает на второй план. Если освобождение от работы по временной нетрудоспособности предоставляется для лечения на дому, оно не должно быть длительным.

3. Только в исключительных случаях мы встречаемся с настолько тяжелыми и длительными астеническими состояниями, при которых трудоспособность резко ограничена или полностью утрачена. Сюда относятся следующие группы случаев: а) те недостаточно еще изученные тяжелые астении с резким общим упадком нервно-психического тонуса, которые иногда развиваются как следствие эндогенно обусловленных или развившихся после инфекций, интоксикаций, иногда оперативных вмешательств и пр. сдвигов в деятельности эндокринно-вегетативной системы; б) те формы ипохондрическо-психологического развития, которые иногда встречаются у тяжелых конституциональных астеников и по отношению к которым оказывается бессильной психотерапия, и в) родственные предыдущей группе чрезвычайно редкие и также очень плохо изученные случаи прогрессирующей без видимых внешних причин нервно-психической слабости, не дающие, однако, в течение всей жизни пациента ни психотических симптомов, ни явлений интеллектуального упадка.

4. Случаи, где астенические состояния без определенной органической основы вызывают нарушение трудоспособности, будь то временное или постоянное, представляют ничтожное меньшинство в общем количестве функциональных астений. Громадное большинство этих последних может успешно подвергаться лечению без перерыва работы. При этом психогенно провоцированные астении иногда дают значительное улучшение от мероприятий, направленных на улучшение труда и бытовой обстановки.

¹ Эта цифра касается только случаев, где термин «субфебрилитет» имеется в числе диагнозов. Число случаев, где имелись длительные расстройства терморегуляции, значительно больше.

² См. Краснушкин. Неврозы и психоневрозы. Глава в «Учебнике нервных болезней» под ред. Кроля, Маргулиса и Проппера. М. Л. 1934 г, Т. II, стр. 584 и сл.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®