К МЕТОДИКЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ / ДЕТЕНГОФ Ф.Ф.

ДЕТЕНГОФ Ф.Ф.

Клиника, патогенез и лечение нервнопсихических заболеваний.- М., 1970.- С. 25–31.

Работая почти полвека в области «большой» психиатрии, приходилось уделять достаточно внимания и психиатрии «малой», столь любимой нашим учителем П.Б. Ганнушкиным. Его заветы о том, что каждый отдельный случай следует изучать всесторонне, в динамике развития особенностей психики, с учетом всех сложных взаимоотношений со средовыми влияниями — запомнились на всю жизнь.

В процессе многолетней работы нам неоднократно приходилось обращаться к вопросам, поставленным в свое время П.Б. Ганнушкиным.

Наши работы о шизоидной конституции, о сужении этого понятия за счет конституциональной нервности, доклад об отграничении психопатии от психопатоподобных проявлений при шизофреническом процессе и иных болезненных состояний на IV Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (1963 год), о психопатоподобном преморбиде, дебюте и дефекте при шизофреническом процессе показывают, что многие из этих вопросов до настоящего времени не разрешены.

В частности, в одной из работ («К вопросу о церебральном атеросклерозе у шизофреников»), опубликованной в журнале «Советская психоневрология», № 1,1937 г., мы подчеркивали значение возрастной динамики психических особенностей.

Близка к названным также работа, которую автор настоящей статьи имел счастье выполнить с другом и юбиляром — Д.С. Озерецковским еще в 1937 г. — «Об одной форме психогенных реакций у лиц, перенесших в прошлом шизофренический сдвиг» «Советская психоневрология», № 2, 1937 год).

Следует подчеркнуть, что вопросы пограничных заболеваний, в частности, их отграничения от шизофрении, всегда привлекали внимание Д.С. Озерецковского. Ряд высказанных им в этой области положений являются общепризнанными.

Актуальность обширной проблемы пограничных состояний является бесспорной, особенно в связи с задачами трудовой, судебно-психиатрической и военно-медицинской экспертизы, при отборе абитуриентов высших учебных заведений. Столь же бесспорна связь этой проблемы с названными вопросами.

Несомненны достижения психологии и психиатрии, опирающиеся на физиологию ретикулярной формации, диэнцефальной области, гипоталамуса, на изучение обменных процессов, особенностей электрической активности мозга, на познание роли ДНК и РНК в наследственности. Следует высоко оценить результаты изучения реактивности организма при разных патологических состояниях. Тем не менее основой психиатрии как науки продолжает оставаться клинический метод исследования этого чрезвычайно сложного и специфически человеческого вида патологии.

В данной статье мы поставили задачей поделиться клиническим опытом и собственными взглядами на некоторые вопросы пограничных состояний и перечислить ряд методов, которые помогают практически уточнить диагностику.

Первый вопрос: как расценивать «странности», предшествующие манифестации шизофренического процесса?

Природа не терпит штампа, а диалектика нас учит всегда считаться со многими возможностями. В формировании этих «странностей» на первом месте стоят средовые влияния, в чем нас убедили О.В. Кербиков и его ученик В.Я. Гиндикин. Формирование психопатий путем подражания, реакции оппозиции и культивирования со стороны окружающих психопатических реакций подростка происходит во времени, причем В.Я. Гиндикин указывает примерную длительность такого формирования: для истероидных психопатов — 5 лет, для возбудимых — 6 лет, а для тормозимых даже 9 лет. Мы не видим оснований согласиться с мнением Л.И. Спивака о том, что такие состояния следует назвать псевдопсихопатиями, как исключительно обусловленные неблагоприятными социальными факторами.

На второе место в указанном формировании следует поставить психопатоподобные проявления или развития после органических поражений («поломов») травматического, интоксикационного, инфекционного происхождения и перенесенных шубов, шизофренных сдвигов. В таких случаях следует ставить диагноз основного заболевания, а психопатоподобность считать лишь одним из внешних его проявлений.

На третьем месте стоят психопатии в определении П.Б. Ганнушкина, как врожденные аномалии не только характера, но и эндокринных, вегетативных, вазомоторных и других функций в структуре организма. При этом следует учесть, что компенсаторные механизмы или «маска здоровья» могут встречаться как у психопатов, так и при психопатоподобном течении шизофрении, но наиболее сложная компенсация наблюдается при постпроцессуальном дефекте.

Таким образом, «странности», предшествующие манифестации процесса, могут быть расценены трояко: как психопатический фон, на котором развивается процесс, если они выявлялись уже в далеком детстве; как след «полома» от вышеуказанных органических причин и, наконец, как приобретенный психопатический характер, если он формировался за указанный В.Я. Гиндикиным срок, а «странности» приобретали свойства патологических условных рефлексов.

В последнем случае можно отметить, что при изменении ситуации в благоприятную сторону, такие «странности» быстро изживаются, а по мере нарастания патологического процесса теряют свою выпуклость.

Вместе с тем следует учесть, что невротические и психопатические реакции могут явиться выражением самого процесса.

Мы полагаем, что для дифференциального диагноза необходимо иметь в виду стереотипность, малую продуктивность и, в то же время, достаточную клиническую очерченность симптома наблюдающуюся только в дебюте, но еще чаще в исходе заболевания. При этом мы различаем два варианта: с преобладанием маломотивированных новых влечений (например, срыв моральных устоев, что чаще бывает после отзвучания психоза) и с преобладанием маломотивированных аффективных вспышек (внезапная неадекватная влюбленность, ненависть к прежним симпатиям, ипохондричность и сутяжничество — особенно как выражение дебюта процесса). И то, и другое относится не к психопатиям, как бы данное лицо ни казалось сохранным, а к проявлениям процесса.

Каждому психиатру известно появление в подростковом возрасте истерических черт характера, развитие эгоцентризма, квазипсихогений, маломотивированных попыток самоубийства. Дифференциация в этом возрасте с пубертатной шизофренией особенно трудна. Так, например, в одном из наших наблюдений, истерические сцены, уходы из дома, ряд суицидальных попыток, давали основание расценивать одну учащуюся 10 класса как психопатическую личность. Однако через несколько лет у нее выявились симптомы процесса. В настоящее время имеется исходное состояние, но и в дефекте просвечивают еще некоторые черты психопатичности преморбида, как мы теперь понимаем, психопатоподобного дебюта.

В другом случае амбулаторное предположение о шизофреническом дебюте не подтвердилось стационарно и в катамнезе. Девушка-подросток, получив упрек в излишней полноте, изобрела особый способ похудания: наедаясь в волю, она тут же искусственно вызывала рвоту. В настоящее время, выйдя замуж, после родов, эта особа уже не тревожится о полноте фигуры и не проявляет никаких странностей.

В подобных случаях уточнению диагноза способствует стационирование исследуемого, при котором у одних больных очень быстро выявляются истерические преувеличения, тогда как у других — эмоциональная неадекватность, парадоксальное поведение, а иногда — атактические нарушения мышления.

Особые трудности возникают при предположении о «поломе» в преморбиде. Очевидно, что решению этого вопроса может способствовать тщательно собранный анамнез. При отсутствии такой возможности мы прибегаем к использованию методики ассоциативного эксперимента в разработке А.Д. Зурабашвили. При этом, органическая психопатоподобность, кроме удлиненного латентного периода, эхолалических ответов и мимоговорений, характеризуется симптомами выпадения или снижения тех или иных функций. При шизофреническом же дефекте имеет место качественное извращение взаимоотношения сигнальных систем, нарушение целостности и единства личности.

Необходимо учесть, что влияние компенсаторных механизмов наблюдается при шизофреническом дефекте не только не реже, а чаще, чем при психопатии, а маскировка перенесенного процесса не уступает маскировке психопатии.

Второй существенный вопрос: можно ли «снять» маскировку псевдопсихопато подобного полома или компенсированной психопатии и каким образом?

Это крайне существенно при всех видах экспертиз, военной, судебно-психиатрической и трудовой, при решении вопроса о расторжении брака, о лишении прав на воспитание детей, о дееспособности.

Не впадая в дидактический тон и догматизм, мы намерены поделиться нашим опытом, с использованием не столь уж сложных методик, но более предпочтительных, чем просто клиническое впечатление или интуиция, которую следует вообще избегать там, где это только возможно.

Первая методика — это гипнолабильность. Чем она выше, тем больше данных за маскировку психопатии; если же при этом обнаруживается отсутствие внушаемости, упрямство и негативизм, тем больше дело идет об интеллектуальной недостаточности, психопатоподобном дефекте или шизофрении.

Вторая методика — пробы на реактивность, предложенные П.Ф. Малкиным — облучение ультрафиолетовыми лучами (биопроба на эритему), проба с сульфозином. Не следует пренебрегать также пробой на инсулиновую реакцию. Повышенная реактивность не исключает начало шизофренического процесса, но чаще говорит против шизофрении, за маскировку психопатии. Наш сотрудник доцент А.А. Абдурахимов отметил, что лечебный успех от небольших доз сульфозина говорит за пограничные состояния.

Третья методика — на гипоксию по Швареву, которая оказывается повышенной у невропатов и психопатов. Недлительное пребывание в барокамере, в противогазе или проба Ферстера (на усиленный выдох) сразу выявляет их вегетативную неустойчивость.

Четвертая методика — на антагонистические фармакопробы. Как известно, впервые И.П. Павлов предложил пробы на бром и кофеин, выявляющие слабость тормозных или раздражительных процессов. Предложенный В.М. Шпаком метод лечения бессонницы созданием днем фона возбудимости при помощи кофеина и назначением на ночь небольших доз брома, по нашему мнению, пригоден также для решения вопроса о лежащих в основе бессонницы невротических функциональных механизмах или более тяжелых органических причин. При наличии последних методика В.М. Шпака не эффективна. Нашим вариантом этой методики являются нейротропные средства — изучение пробы на аминазин или резерпин, с одной стороны, и на стимуляторы и антидепрессанты, с другой. При этом, чем меньше доза, необходимая для нормализации состояния больного, тем больше данных за психопатию. Психопаты чаще всего «фармаколабильны».

Не следует сомневаться, что дело идет о психопатоподобном дебюте или исходе шизофрении, если за психопатоподобным фасадом выявляются сенестопатии, дисморфомании, синдром Кандинского, паралогические суждения или резонерски оправдываемые импульсивные поступки. Наиболее трудны для дифференцирования кардиофобии, танатофобии и алиенофобии от ипохондрического бреда гибели. Эти явления могут возникать в связи с иатрогенией. Однако существенная разница заключается в том, что психопат астенического круга в этом случае тянется к психотерапии и получает от нее существенную пользу, тогда как больной шизофренией с бредом гибели обнаруживает бредовую убежденность и недоступен коррекции. К сожалению, эти расстройства мало курабильны при инсулино-коматозной и нейролептической терапии.

Еще большую трудность для распознавания представляет синдром сутяжничества. Известны многочисленные больные шизофренией, добивающиеся отмены диагноза, признания «врачебной ошибки» и кверулирующие по этому поводу. Но что лежит в основе развития сутяжного бреда, если это не параноидная форма шизофрении?

Каждому психиатру известна параноидная настроенность при травматическом слабоумии, атеросклеротический сутяжный бред, паранойяльное развитие. Однако среди будущих кверулянтов имеется группа психопатов, возможно, близких к эпилептоидному кругу, с вязкостью мышления, с требованиями «восстановления справедливости», перемежающих лесть и угрозу. Несомненно, что среди упорных «жалобщиков», так называемых «клеветников» и «анонимщиков» встречаются наши пациенты и не только носители пограничных состояний. Однако подобное обобщение было бы неправильным.

Третий вопрос, которому мы придаем большое значение, в частности, в плане социальной психиатрии, это психиатрическая оценка так называемых «тунеядствующих».

Разумеется врач-психиатр не вправе отказываться от ответа на вопрос, не является ли уклонение от трудовой деятельности или бродяжничество в конкретном случае результатом психического заболевания или психической неполноценности. Общеизвестны трудности, нередко возникающие в подобных случаях, в связи с отсутствием объективного анамнеза и сомнительным характером сведений, сообщаемых испытуемым. Между тем, решение этого вопроса определяет его судьбу: применение наказания и перевоспитания в одних случаях и мер медицинского характера — в других.

Наш опыт в подобных случаях диктует необходимость возможно более тщательного и подробного, в частности психологического и клинико-лабораторного обследования испытуемых. При этом, кроме вышеперечисленных четырех методик исследования, здесь особенно важны электроэнцефалография, биохимические исследования и адреналоподобные вещества (катехоламины) и исследования на аллергические антитела. Нам удавалось с помощью этих методик выявить скрытую эпилепсию (с фугами), шизофренический дефект, остатки параинфекционных энцефалитов.

Следует учитывать всю сложность подобных экспертных заключений. В частности, необходимо иметь ввиду возрастной фактор. Нельзя игнорировать, например, наблюдающуюся у молодых людей романтическую тягу к путешествиям, которую иногда можно ошибочно оценить как стремление к бродяжничеству. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что наш клинический опыт свидетельствует против признания такого расстройства влечений как дромомания, подобно тому, как нам не приходилось наблюдать истинную клептоманию.

Нам понятна и близка борьба нашего советского общества и правительства с бродягами и тунеядцами, среди которых культивируются паразитизм и готовность к преступлениям. В этой борьбе известную помощь должны оказать врачи-психиатры, дифференцируя болезненные состояния и не связанные с ними нарушения норм нашей жизни.

В этом, в частности, заключается социальная значимость проблемы пограничных состояний и их отграничения от «больших» психозов.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®