ЧАСТЬ ВТОРАЯ / АЛЕКСАНДРОВСКИЙ А.Б., ЗИНОВЬЕВ П.М.

КЛИНИЧЕСКИЕ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИАТРИИ

АЛЕКСАНДРОВСКИЙ А.Б., ЗИНОВЬЕВ П.М.

О НЕВРОПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ РАЗВИТИЮ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПСИХОЗА

Начальные стадии психических заболеваний/ Сборник научных работ, доложенных на сессии Института психиатрии АМН СССР в июне 1959 г.- М., 1959.- С. 28–44.

Наиболее трудным разделом клинической медицины является диагностика заболеваний в раннем или продромальном периоде. Это относится в первую очередь к хронически текущим заболеваниям и особенно к тем из них, где этиология до настоящего времени остается неизвестной. Даже при инфекционных болезнях, причина которых установлена, начальный период по своим клиническим проявлениям во многих случаях настолько не специфичен, что не дает достаточно данных для постановки диагноза определенного заболевания: различные болезни нередко дебютируют одинаковыми клиническими состояниями.

Известно, например, что причиной воспалительных явлений могут быть различные факторы: животные паразиты, патогенные микроорганизмы, химические, физические вещества и другие вредности. Независимо от этиологии воспалительные явления макро- и микроскопически весьма трудно отличимы друг от друга. Это не значит, естественно, что специфические раздражители не имеют значения.

«Чрезвычайные раздражители, — писал И.П. Павлов /1/, — являющиеся в качестве болезнетворных причин, представляют собой специфические раздражители тех защитительных приборов организма, которые назначены для борьбы с соответствующими болезнетворными причинами. Мы думаем, что это представление должно быть обобщено на все случаи болезни, и в этом кроется общий механизм приспособлений организма вообще при встрече с патогенными условиями, совершенно подобно тому, как нормальный, сочетанный и приспособленный ход жизни имеет в своем основании специфическое раздражение того или иного аппарата».

Несмотря на специфичность, ранние проявления патологических процессов, как выше было указано, не всегда дают возможность распознать причину, их вызвавшую. Клиника начального периода многих заболеваний часто проявляется не специфическими симптомами, а наиболее общими реакциями защитного характера, возникновение которых происходит по условно-рефлекторным механизмам. В самом деле, можно ли, например, считать, что симптомы раннего периода гипертонической болезни специфичны только для этого заболевания? Расстройство сна, общее недомогание, раздражительная слабость, снижение работоспособности, невыносливость к шуму, головные боли и головокружение, неприятные ощущения в сердце — присущи не только гипертонической болезни, но и другим заболеваниям, дебютирующим невротическими состояниями.

Сказанное выше не дает, однако, права заключить об отсутствии данных для распознавания заболеваний в начальном периоде. По мере накопления клинических фактов и развития лабораторных методов исследования, все более и более расширяются возможности и ранней диагностики. За последние годы, особенно в нашей стране, где главной задачей органов здравоохранения является профилактика, сделано много для ранней диагностики многих заболеваний и выявления возможных их продромов и начальных симптомов.

При психических заболеваниях, которые, как правило, начинаются медленно, вяло, переходя в выраженное психотическое состояние через много месяцев и даже лет, изучение ранних симптомов имеет решающее значение для своевременного купирования развивающегося процесса.

Отечественная психиатрия отводила большое место изучению продромальных, начальных состояний при различных психических заболеваниях. С.С. Корсаков /2/ писал: «В большинстве случаев душевная болезнь совершает свое течение, проходя через несколько периодов. Этим периодам соответствует обыкновенно смена различных психопатических состояний, так что болезнь представляется совершающей известное правильное течение, одинаковое для большинства типичных случаев». Первый период, продромальный, период предвестников, характерен почти для всех болезней. В клинической картине этого периода преобладают неспецифические состояния. «В большинстве случаев, — писал далее Корсаков, — в начале заболевания является лишь изменение самочувствия, раздражительность, чрезмерная впечатлительность, наклонность к навязчивым идеям, к одностороннему восприятию впечатлений, к односторонней окраске: утомляемость, неспособность заниматься, несдержанность, беспокойство, неусидчивость, метание из стороны в сторону; часто довольно резко выступает на первый план проявление эгоизма, надоедливость по отношению к окружающим; рядом с психическими симптомами обнаруживаются и физические — изменение мимики, выражения глаз; сон делается тревожным, появляются головокружения, головные боли; больные жалуются, что голова плохо работает, впечатления не усваиваются или при мышлении чувствуется какое-то тягостное ощущение; многие сознают совершающиеся в них изменения, нетерпеливо жалуются своим близким и знакомым и настойчиво ищут врачебной помощи». В изучении продромального периода заболевания заложена важная профилактическая идея С.С. Корсакова. «Принятие надлежащих мер, — писал он, — в это время часто, если не обрывает болезнь, то удерживает ее на сравнительно низкой степени».

Несмотря на огромное число работ о течении шизофрении, раннему периоду этого заболевания посвящено сравнительно мало исследований. Объяснение этому можно видеть в том, что на современном уровне знаний трудно установить начальные клинические особенности этого заболевания.

Согласно наблюдениям многих авторов, психотическому выявлению шизофренического процесса нередко за несколько лет предшествуют различные нервно-психические нарушения, иногда в виде коротких преходящих эпизодов, а в других случаях длительных невротических или психопатических состояний. Если они непосредственно предшествуют развитию процессуальной симптоматики, то их обыкновенно считают началом процесса. Расценить их значительно труднее, если они возникают в качестве преходящих эпизодов еще задолго до развернутого психоза.

Можно ли считать, что все нервно-психические нарушения, возникавшие на разных этапах жизни больного до начала выраженного шизофренического психоза, являются или ранними симптомами или эпизодами начавшегося процесса? Многие исследователи склонны утвердительно отвечать на этот вопрос. Закономерно, однако, поставить вопрос, не бывает ли так, что в некоторых случаях предшествующие психозу психопатологические состояния не связаны с шизофреническим процессом, а возникают независимо от него по другим закономерностям и лишь совпадают с ним во временной последовательности, может быть облегчая путь его развития?

По этим сложным и трудным вопросам нет еще единства мнений. В настоящей работе мы не претендуем на их решение, а лишь попытаемся изложить некоторые соображения, вытекающие из анализа нашего клинического материала.

В психоневрологическом диспансере Москворецкого района гор. Москвы нами были изучены нервно-психические нарушения, предшествующие возникновению явной шизофренической симптоматики у ста больных. Катамнестически трудно было выявить кратковременные эпизодические нарушения, имевшие место в раннем детстве. Мы исключили те наблюдения, где заболевание наступало внезапно, остро, по типу острой шизофрении.

Длительность нервно-психических нарушений, предшествующих появлению выраженных явлений несомненной шизофрении, выражается следующим образом:

Естественно, что эти данные ни в какой мере нельзя считать абсолютно точными. Однако в приближенной форме они отражают длительность периодов, протекающих от первичных нарушений до клинически выраженных шизофренических состояний.

Клинические особенности состояний, предшествующих выявлению психотической шизофренической симптоматики, весьма схематично могут быть представлены в следующем виде:

Астенические (астено-депрессивные) состояния, таким образом, занимают наряду с психопатоподобными состояниями одно из первых по численности мест среди невропсихических расстройств, предшествующих выявлению шизофрении. Однако значение астенических состояний значительно больше, так как они в той или иной мере имеют место при всех формах расстройств, наблюдающихся в этом периоде. По клинической картине эти состояния иногда, особенно вначале, неотличимы от простых неврастенических реакций, возникающих в результате переутомления. Первым симптомом обыкновенно являются жалобы на головные боли, чувство утомленности, невыносливость к громким звукам, яркому свету, раздражительность, пониженное настроение, плохой сон. Больные жалуются, что не могут долго читать, длительные разговоры усиливают головную боль, они испытывают потребность в одиночестве, предпочитают больше лежать.

С жалобами подобного рода приходится встречаться у учащихся в старших классах средней школы и у студентов ВУЗов. И действительно, почему не может заболеть неврастенией молодой человек средней выносливости, если он до того чрезмерно усиленно занимался, может быть, не спал ночами и нерационально распределял свое время днем? Если такое состояние чрезмерно не затянется и в результате укрепляющего лечения больной поправится, то нет никаких оснований считать перенесенное болезненное состояние за «продром» надвигающейся шизофрении. Однако такие состояния иногда через некоторое время повторяются и заканчиваются процессуальной вспышкой. Закономерно ли в этих случаях считать ранний неврастенический период «продромом»?

В каждом отдельном случае приходится решать этот вопрос в зависимости от клинических особенностей астенического состояния, а также от времени выявления специфической шизофренной картины. Однако огульное признание всех неврастенических состояний, предшествующих возникновению шизофренического психоза, ранними проявлениями последнего, нам кажется неправильным.

Часто подобная «неврастения» затягивается, причем приходится наблюдать ипохондрическое ее видоизменение. Усиливаются жалобы на слабость и неспособность к активной трудовой деятельности, развивается вялость и снижаются интересы; уменьшается психическая подвижность. Больной делается монотоннее, его мимика и речь становятся стереотипнее и беднее, его отношение к близким делается безразличным, а иногда даже приобретает налет грубости. На фоне вялости и монотонной ипохондричности возникают непонятные тревоги и страхи, головные боли не ослабевают, а наоборот усиливаются и часто видоизменяют свой характер: больному кажется, что в мозгу что-то переворачивается, переливается, движется, головные боли делаются жгучими, сверлящими, или режущими.

Больные жалуются на ослабление памяти, тоску, не могут видеть людей, иногда предпочитают лежать, отвернувшись лицом к стене. Ночью им слышатся какие-то шаги и шорохи, иногда стуки и звонки, в сумерки или вообще при слабом освещении кажется, будто мимо пробежало какое-то животное или мелькнула тень. При углублении такого состояния, особенно при усилении головных болей, больной иногда начинает спрашивать, не сойдет ли он с ума, ночью его мучают кошмарные сновидения: за ним гонятся, его убивают, или он видит разрезанные на куски части человеческого тела, из которых сочится кровь, другие больные бродят по каким-то лабиринтам, теряют дорогу домой и т.д.

«Астеническое состояние» принимает иногда такой своеобразный характер не в результате трансформации из типичного неврастенического синдрома, а непосредственно с самого начала. Здесь возникает мысль о возможности начала процесса, хотя даже такие картины вовсе не обязательно ведут за собой действительно процессуальную симптоматику. Иногда такой зловещий синдром постепенно редуцируется и исчезает, не оставляя после себя заметных изменений личности больного. В ряде же случаев выздоровление оказывается нестойким, и через полгода, один, два, три года шизофреническая симптоматика развертывается уже в несомненном виде, чаще всего в апатико-абулическом или параноидном варианте. В подобных случаях, таким образом, предшествующие «астенические» состояния чаще всего являются уже проявлением шизофренического процесса.

Другим синдромом, который приходится наблюдать у лиц, позднее заболевающих шизофренией, является истерический в разных его вариантах. Это обстоятельство подмечено давно: еще Корсаков /3/ писал о затяжных истерических психозах, после минования которых оставался дефект или которые кончались слабоумием. Позднее П.А. Останков указывал, что истерия нередко является входными воротами в шизофрению. Майер-Гросс /4/ замечает, что многие больные, лечившиеся у Фрейда психоанализом и поправившиеся, позднее попадали в психиатрические больницы с шизофреническим параноидом. Анализ патофизиологических изменений при шизофрении и истерии дал возможность И.П. Павлову указать на некоторые общие механизмы этих разных по своей сущности заболеваний.

Два варианта истерических синдромов можно отметить и в препсихотическом анамнезе лиц, позднее заболевших шизофренией: 1) особенности личности — инфантильная незрелость мышления, капризность и детская неустойчивость эмоциональных реакций, экстравагантность поведения, преимущественно вытекающая из стремления во что бы то ни стало производить впечатление и 2) истерические реакции в собственном смысле, т.е. истерические припадки, параличи, сумеречные состояния, короткие галлюцинаторные эпизоды после психических травм и другие явления. Конечно, симптоматика того и другого ряда очень часто идет нераздельно, иногда сочетаясь с невротической симптоматикой другого рода. Примером может служить больная Л., талантливая оперная певица, по характеру взбалмошная, капризная, авантюристичная фантазерка, склонная к псевдологическим выдумкам, часто устраивавшая истерические сцены и припадки. Раз во время спектакля, испугавшись при мысли, что вдруг ей не удастся «вытянуть» высокую ноту, она действительно сорвалась, после чего стала испытывать панический страх перед выступлениями на сцене, которую ей, в конце концов, пришлось оставить.

После курса лечения в нервном санатории больная избавилась от страха перед выступлениями на сцене, но снизилась в квалификации и принуждена была перейти на работу эстрадной артистки с выездами за город. Снижение ущемило ее самолюбие и она дала на него истерическую реакцию — функциональную афонию. Поправившись, продолжала работать на эстраде, но теперь стала обращать на себя внимание ее чрезмерная подозрительность: «Все делается ей на зло», — у нее больная печень, а для выезда дают тряский автобус, при подготовке к выступлению ей подсовывают негодные косметики и т.д. Затем она стала жаловаться на соседей по квартире — будто бы они подбрасывали к ее дверям разную «нечисть» — дохлую кошку и т.д. В дальнейшем развилась острая параноидно-галлюцинаторная психотическая вспышка с последующей шизофренной деградацией.

С какого момента надо датировать у нашей больной начало процесса? Конечно, ее психопатический истерический характер, являвшийся свойством ее личности, не был ни результатом, ни предвестником шизофренического процесса. Можно думать, что срыв во время пения на сцене был для человека, искавшего признания, тяжелой психической травмой и мог послужить причиной возникновения в коре головного мозга больного пункта с ограниченным очагом застойного возбуждения, вызвавшим по закону отрицательной индукции в остальной коре индукционное торможение. Указанные динамические нарушения корковой деятельности могли, вызвав неправильную деятельность центров гипоталамической области, обусловить патологические изменения в обменных процессах, благоприятствующие возникновению шизофренического процесса. Подтверждением может служить то обстоятельство, что именно с момента травмировавшей ее неудачи больная начала меняться: стала вялой, нерешительной, небрежной в туалете, но не аффективно возбудимой и не депрессивной. по-видимому такое изменившееся состояние больной явилось выражением начавшегося процесса. Психогенное возникновение синдрома фобий можно часто обнаружить и у других больных, у которых навязчивость предшествует развитию процесса.

Депрессивные состояния, предшествующие выраженной шизофренической симптоматике, во многих случаях клинически ничем не отличаются от обычных психогенных депрессий. Лишь на определенном этапе выявляется процессуальная симптоматика. Одна наша больная за 10 лет до острого приступа заболевания, стала «нервной», часто плакала, расстраивалась по мелочам, плохо спала. Такое состояние было вызвано тем, что у нее родился мальчик без левой руки и без стоп, что очень ее угнетало. Несмотря на то что со временем ее состояние улучшилось, настроение оставалось неустойчивым, часто колебалось, особенно когда посторонние вспоминали о ее сыне. В этом периоде она продолжала работать, с работой справлялась успешно. К врачам обращалась редко. За два года до острого приступа заболевания создалась конфликтная ситуация с соседями, которые, желая ее обидеть, называли ее сына «уродцем». Она тяжело это переживала, расстроился сон, снизилась работоспособность, казалось, что нет выхода из создавшегося положения, стала избегать встреч с людьми. Внешне поведение оставалось упорядоченным, работала. Настроение временами колебалось, была растеряна, подозрительна, возникали неотчетливые идеи отношения. Крайне медленно нарастали ипохондрические, а в дальнейшем и бредовые переживания, последние и определили диагноз заболевания.

В течение почти восьми лет у больной имело место состояние, которое возникло и поддерживалось психогенно-травмирующей ситуацией. Это был период медленного истощения нервных процессов. Примерно лишь на девятый год после усиления травмирующих факторов на фоне дополнительной психогении выявляются невыраженные процессуальные симптомы, которые лишь ретроспективно могут быть расценены как начало шизофренического процесса.

В этом случае нельзя утверждать, что реактивное состояние, начавшееся после рождения ребенка, уже явилось выражением процесса. Патогенез заболевания может быть более понят в свете современных данных о патофизиологии шизофрении. И.П. Павлов рассматривал шизофрению как процесс, развивающийся у лиц со слабой нервной системой и слабостью корковых клеток. При встрече с жизненными трудностями и под влиянием более или менее сильных жизненных впечатлений или мозгового перенапряжения такая нервная система склонна к повышенной тормозимости коры больших полушарий и образованию различных промежуточных фаз между сном и бодрствованием. При наличии соответствующей «почвы», которая может зависеть от различных причин, в том числе и наследственных, непосильная нагрузка и жизненные трудности, приводящие к истощению высшей нервной дея тельности, могут стать патогенными для развития шизофренического процесса. Та кое понимание патогенеза шизофрении, возможно, применимо и к нашей больной, у которой процесс развивался на фоне длительного истощения нервной системы травмирующей ситуацией. Начальный период носил защитно-приспособительный характер, который не связан собственно с процессом.

Значительно сложнее сделать вывод о значении предшествующих шизофреническому психозу ипохондрических и навязчивых состояний. Эти состояния при их протрагированности и усложнении симптоматики могут явиться сигналом развивающегося процесса. Однако и в таких случаях часто бывает трудно определить начало последнего.

Одна наша больная, получившая травму тазобедренного сустава, в течение длительного времени находилась на лечении в травматологическом лечебном учреждении. Несмотря на объективное улучшение, субъективно больная испытывала стойкие боли, которые начали постепенно иррадиировать на другие органы. В это время еще трудно было установить, ипохондрические ли это жалобы или боли зависят от основного заболевания. Лишь по мере их усиления, при одновременном выявлении бреда преследования был установлен диагноз шизофрении, который подтвердился последующими наблюдениями в психиатрической больнице и наступившим выраженным дефектом. Боли после травмы, их фиксация и иррадиация, ипохондрия, параноид — таков путь развития у нашей больной шизофренического процесса. Следует добавить, что сама травма и ее последствия сопровождались тяжелыми переживаниями и развитием с самого начала заболевания астено-депрессивного состояния.

Трудно и в этом случае указать, какие невро-психические нарушения являлись предшествующими возникновению шизофренического процесса и какие из них уже были выражением последнего. Вряд ли можно считать, что астено-депрессивное состояние, особенно на первом этапе, или боли в области травматического очага являлись симптомами процесса. Скорее всего, начальным признаком процесса надо считать ипохондрию. Можно предположить, что сама травма, явившаяся астенизирующим фактором, а затем развившееся невротическое состояние привели к значительному ослаблению корковой деятельности, на фоне которого развился шизофренический процесс. Общая астенизация как бы создала условия для развития заболевания, а в дальнейшем давала и фон для его течения.

Многообразные формы навязчивых состояний нередко еще задолго до возникновения шизофренической симптоматики вызывают представление о психотической их основе. Иногда это — различные формы фобий, ведущих в ряде случаев к навязчивым ритуалам, иногда — навязчивые импульсы, редко претворяющиеся в действия, чаще ведущие к вторичным фобическим состоянием, — таковы, например, случаи возникновения потребности кого-нибудь ударить или даже убить: больной иногда жалуется на неожиданно возникающее острое желание ударить ножом или облить кипятком своего ребенка, причем импульс может быть настолько острым, что больной стремится под тем или иным предлогом уйти из дома. У некоторых больных навязчивые явления эпизодически возникают за много лет до начала психоза.

Больная И. училась в музыкальном училище при консерватории, учение шло успешно, и больной было назначено индивидуальное выступление, однако когда она, выйдя на эстраду, села за рояль, то почувствовала себя одной в пустом пространстве перед толпой слушателей и испытала такой страх, что не могла взять ни одной ноты, вскочила и убежала. Больше она не могла заставить себя преодолеть этот страх и оставила училище, не окончив его. Позднее, почувствовав, что освободилась от возникшего у нее ранее страха перед публичными выступлениями, она поступила в театральное училище, успешно его окончила и по окончании была принята в труппу одного из театров. Там у нее было несколько удачных выступлений, ей поручались главные роли, но после нескольких неудач она снова почувствовала, что выступать в таких ролях не может, в основном пугали не зрители, а пустое пространство на авансцене. Пришлось перейти на безличное участие в массовых сценах, причем она должна была находиться на заднем плане, недалеко от двери, чтобы можно было в любое время убежать. В дальнейшем к страху перед сценой присоединился страх перед открытыми пространствами, не могла переходить широких улиц, площадей. Постепенно стали присоединяться бредовые идеи — за ней следят, ее разговоры подслушивают, ее толкают на нежелательные для нее поступки. Лечение аминазином сняло страхи и бредовые идеи, но больная осталась вялой, инертной, пассивной и оказалась не в состоянии приспособиться ни к какой работе.

Однако было бы неправильным автоматически относить все навязчивые синдромы к шизофреническим продромам.

Больной Л. в студенческие годы страдал неудержимой потребностью мыть руки, кожа которых от частого мытья потрескалась и покрылась корками. Одновременно возник ряд других навязчивостей: он не мог читать текстов, в которых часто встречалась буква «о», на улице вынужден был останавливаться даже перед небольшими лужами и должен был или обходить их по сухому месту или возвращаться обратно. Диагноз шизофрении, казавшийся лечащим врачам несомненным, подкреплялся своеобразными моторными стереотипиями. Однако больной перед государственными экзаменами отправился к известному «гипнотизеру» и после 10 сеансов гипноза полностью поправился, успешно выдержал государственные экзамены и в течение следовавших 20 лет успешно занимался педагогической и литературной деятельностью, был любим учениками, а в 40-летнем возрасте погиб от несчастного случая (попал под трамвай). После его смерти удалось по его дневнику выяснить, что навязчивое мытье рук было следствием тяжело им переживавшегося онанизма, от которого он долго не мог отделаться. После выздоровления у него осталась мало ему мешавшая навязчивость: если он утром после умывания случайно прикасался к своему нижнему или постельному белью, он должен был пойти и вымыть свои руки.

Здесь затяжная психическая травма повела к образованию «больного пункта» в коре, в основе которого лежало инертное возбуждение; оно и поддерживало долгое время навязчивость. После его уничтожения психотерапией, остальная кора оказалась вне влияния какого-либо патологического процесса.

У ниже описываемой больной уже содержание навязчивого синдрома с самого начала заставляет предполагать более серьезную основу, чем простой невротический срыв.

Больная Ш. рассказывает о начале своего заболевания так (больная — студентка вуза): «Это у меня 5 лет. Раньше я думала, где мое «я». Потом я стала думать, должен ли человек все время думать и не могла решить этот вопрос, скорее мне казалось, что постоянно думать о чем-нибудь существенном не следует, так как это утомительно и вредно, — ведь машина и та изнашивается; я решила избегать непрерывного думания, но это решение ни к чему не приводило: когда я ловила себя на том, что, занимаясь физическим трудом, я ни о чем серьезном не думаю, то я опять начинала думать, все же я должна ли думать о существенном? Я говорила себе: человек тем отличается от животного, что обладает способностью мыслить, и если я не думаю, то значит я живу животной жизнью. Затем я стала думать, как человек думает,— человек думает словами. Я стала прислушиваться к своим мыслям, анализировать их содержание. Это превратилось у меня в привычку. Я понимала, что люди не занимаются таким анализом и решила не думать, но несмотря на это решение я продолжала думать об этом, так как такие мысли помимо моей воли приходили мне в голову».

Родные длительно не замечали, что девочка имеет какие-то неприятные переживания, пока им не бросилось в глаза, что она стала чрезмерно замкнутой, отказывается от общения с подругами, сделалась молчалива, подавлена. Сама больная говорит, что она, в конце концов, пришла к убеждению в своей ненормальности, ей стало казаться, что люди по ее глазам видят ее ненормальность, и стала отгораживаться от них. Сначала была сделана попытка лечить больную психотерапией, затем был проведен курс инсулинотерапии гипогликемическими дозами, испробовано было и лечение аминазином, однако, заметного сдвига в ее состоянии не последовало: она оставалась вялой, медлительной, малоактивной, все время погруженной в свои размышления.

Описанный синдром, конечно, соответствует уже начавшемуся и движущемуся процессу, но стоит отметить, что начался он до некоторой степени реактивно: в раннем подростковом возрасте какой-то мальчик сказал больной, что каждый человек должен думать, и она стала приучать себя это делать. Группе вялотекущих психических изменений, предшествующих выраженному шизофреническому психозу, присущи особые закономерности. В клинической картине этих больных имеет место медленное нарастание эмоциональных расстройств со специфическими расстройствами мышления. При первичном с ними знакомстве у психиатра уже появляется подозрение на наличие процесса. Иногда такой период длится многие годы, больные продолжают работать, однако вялость, апатия, аутистические черты постепенно нарастают и процесс завершается, как правило, параноидной формой шизофрении.

Следует еще остановиться на эпизодических психопатологических нарушениях, чаще всего наблюдаемых в детском возрасте. Т.П. Симсон и Г.Е. Сухарева обратили внимание на короткие психотические состояния, иногда возникающие у детей и быстро проходящие, не оставляя после себя следов, но за много лет предшествующие возникновению уже у взрослого развернутого психоза. Н.П. Татаренко /5/ приводит ряд наблюдений над подобными «предвестниками» этого заболевания. При катамнестическом обследовании наших больных нам также пришлось отметить факты подобного рода. Одна больная, умершая во время приступа острой шизофрении, в начале заболевания рассказывала о своих детских галлюцинаторных переживаниях: к ней прилетали лебеди из сказочной страны, из другого мира, рассказывали о нем и звали ее с собой. Другая, в пресенильном возрасте заболевшая типичным инволюционным параноидом, закончившимся кататоническим возбуждением, говорила, что в юности, когда она еще училась в средней школе, у нее были фантастические переживания, когда она отчетливо видела предстоящую ей «великую» судьбу.

Другая больная, в детстве впечатлительная, боявшаяся темноты и не любившая оставаться одна в комнате, в молодости, но уже после выхода замуж, имела короткий галлюцинаторный эпизод — ночью ей показалось, что кто-то вошел в комнату, подошел к ней, постоял около нее и вышел, — переживание было настолько отчетливо, что она разбудила мужа, заставила его осмотреть комнату и даже выйти на двор. Психоз у нее возник в 45-летнем возрасте. Еще два примера: один больной рассказывал, что в детстве он часто видел, как мимо него проплывали по воздуху сказочные «дракончики» — о них никому не говорил, так как думал, что все их видят, но о них нельзя говорить. Другая больная утверждала, что в детстве ей казалось, что люди на нее плюют, позднее — в юности, когда она шла по улице, то видела, будто из окон в нижних этажах домов протягивались руки, пытались схватить ее за платье. Эпизодические ночные страхи в детском возрасте — нередкое явление у детей, позднее заболевающих шизофренией.

Каково же соотношение между предшествующими психозу невро-психическими расстройствами и шизофреническим процессом? Остановимся на взглядах некоторых психиатров об отношении преморбидной психики шизофреников к развивающемуся у них процессу.

«Возникает вопрос,— писал Крепелин /6/ — в каком отношении поразительно часто предшествующие развитию раннего слабоумия психопатические отклонения стоят к более позднему страданию, в особенности, являются ли они лишь выражением общих вредностей, которые понижают сопротивляемость против (основной) причины раннего слабоумия или дело идет о признаках заболевания, простирающихся в раннее детство…» «Правомерно сделать вывод, — говорит он дальше, — что предшествующие собственному приступу раннего слабоумия психические отклонения, по крайней мере, частично являются уже результатами действия (основной) причины болезни, даже если они могут быть прослежены вплоть до ранних детских лет…» «В таких случаях мы должны были бы допустить более или менее длительный подготовительный период, в течение которого болезнь без заметного прогрессирования, однако уже в намеках, развивает известные действия, которые мы позднее находим резко выраженными на высоте ее развития и в исходных состояниях»¹ .

Эти идеи Крепелина получили свое дальнейшее развитие в концепции Кречмера /7/ о шизоидах — людях замкнутых, отгороженных от реальной действительности, интровертированных и погруженных в мир внутренних переживаний. По представлениям Кречмера, шизоидия, если она достигает особенно резкого выражения, может без определенной границы переходить в шизофрению, которая таким образом является простым заострением шизоидных особенностей, так что процесс как будто уже подготовлен с самых ранних лет жизни больного. Мыслям Кречмера соответствует концепция Клода и его учеников /8/ о шизомании, которая, по их представлению, является конституционально обусловленным синдромом. Этот синдром в его начальной фазе характеризуют шизоидные состояния, на дальнейшей стадии ему соответствуют состояния шизоманические в собственном смысле, вполне же развернуто он выражается в состояниях, называемых шизофреническими.

Для указанных авторов таким образом между предшествующими шизофрении психопатическими проявлениями и последующим шизофреническим психозом нет качественных различий, это один процесс, различия только в интенсивности. Такая концепция исключает начало процесса, так как предшествующие шизоидные черты характера являются процессуально обусловленными и врожденными. Е. Блейлер /9/ выражается осторожнее, но в том же смысле: говоря, что начало шизофрении большею частью вялое, он продолжает: «Хотя для близких болезнь часто становится ясной впервые только в результате острой вспышки, хороший анамнез большею частью позволяет уже раньше обнаружить известные характерологические изменения или другие шизофренные особенности. Является ли обращающая на себя внимание часто уже с детства замкнутость, соединенная с известной степенью раздражительности, выражением только предрасположения или самого начала болезни, решить нельзя». В последнем издании руководства, отредактированном М. Блейлером /10/, добавлено: «Если оставить без внимания простые изменения характера, то острое и подострое начало значительно чаще, чем хроническое. Только приблизительно в 1/3 случаев собственно психотические симптомы возникают медленно в течение ряда лет».

Представлениям Кречмера и Клода противостоят концепции психиатров, признающих принцип развития болезни. Для них невропсихические нарушения, предшествующие шизофреническому процессу, либо являются начальным этапом его развития, либо генетически с ним не связаны и лишь облегчают путь его развития.

Учение И.П. Павлова об этапах развития патологического процесса имеет прямое отношение и к «пониманию невропсихопатологических нарушений, предшествующих шизофрении.

«Что такое патологическое состояние? — писал он /11/. — Это встреча, соприкосновение организма с каким-нибудь чрезвычайным условием или, вернее, с необычным размером жизненных условий. Естественно, начинается и особенно серьезная борьба организма с этими условиями, т.е., во-первых, пускаются в ход оборонительные приборы тела… Борьба кончается или отбитием врага и прекращением работы оборонительных приборов, или победой врага — тогда наступает полом или разрушение той или другой части организма. Разрушен орган — выпадает его функция...»

Различные периоды патологического процесса, таким образом, являются выражением разных физиологических процессов, происходящих в организме. Начальный период — это борьба оборонительных приборов, это защита организма, встретившегося с вредностями, но это еще не «полом». При шизофрении в начальном периоде заболевания часто имеет место лишь «срыв» с различными фазовыми состояниями и явлениями защиты от развивающегося процесса. Клинически этот период выражается в различных неврозоподобных и психопатоподобных состояниях. Именно такое понимание начального периода заболевания таит в себе большие перспективы для разработки профилактических мероприятий и купирования уже начавшегося заболевания. От этого периода, периода начального проявления шизофрении, следует отличать возникающие у лиц, позднее заболевающих шизофренией, другие невропсихические расстройства. Такие расстройства, хотя и другими путями, приводят к ослаблению высшей нервной деятельности и тем самым облегчают в ряде случаев развитие шизофрении.

Правильная диагностическая оценка этих двух разных типов состояний особенно затруднительна и очень ответственна: с одной стороны, выжидая и воздерживаясь от тяжелой диагностики, врач рискует пропустить наиболее благоприятное время для лечения и для предупреждения серьезного ухудшения, а с другой — неверная диагностика, вызывающая у невротика тревогу и страх, ведет к углублению уже имеющегося у него срыва и к психогенному развитию ипохондрических представлений. О невротических состояниях, которые предшествовали возникновению шизофрении не непосредственно, а были отделены от нее длительным периодом здоровья, мы узнаем только из анамнеза, большей частью субъективно окрашенного, так что выводить из него диагностические соображения очень трудно. То обстоятельство, что больной на более или менее длительный период поправился, должно говорить скорее против расценки таких состояний как продромов процесса. С этой точки зрения кратковременные психотические эпизоды в детском возрасте только с большой осторожностью можно рассматривать как шизофренические продромы. Часто в этих случаях речь идет о временной декомпенсации под влиянием различных, особенно психогенных, вредностей. Такие состояния указывают на слабость нервной системы, которая может зависеть от многих причин.

При неврастенических картинах, если симптоматика не выходит за рамки тех простых форм «нервного истощения», предположительный вариант которых был обрисован выше, нет никаких оснований думать о чем-нибудь более серьезном. Дело осложняется, если анамнез дает указание на наличие в препсихотической личности психопатических черт, хотя и это все же не дает права делать какие-нибудь выводы о наличии процесса. Для окончательных выводов надо принимать в соображение только наличную симптоматику. Если болезненное состояние возникло без видимой причины или, если оно без достаточных оснований обнаруживает тенденцию к ухудшению или к появлению новых симптомов, то у врача возникают уже значительные основания для тревоги. Все же только появление не одного, а нескольких дополнительных симптомов, таких как непонятные страхи, тревожная подозрительность и намеки на обманы чувств, а больше всего — элементы неадекватности в выражениях эмоций и поведении, заставят врача решиться сформулировать для себя мысль о вероятности надвигающегося процесса. Этой мыслью нельзя сразу же делиться с самим больным или даже с его родственниками — прежде всего надо попробовать провести возможный курс предупредительного лечения, не упуская, однако, из вида возможных опасностей — суицидальной попытки при наличии депрессии или импульсных попыток у малодоступных неадекватных больных.

Те же соображения, которые были высказаны выше по отношению к астеническим картинам, имеют в такой же степени значение для форм, дебютирующих истерической и навязчиво-невротической симптоматикой. По отношению к истерии существенное значение имеет то обстоятельство, что истерические неврозы (и психозы) в своей структуре относительно просты и понятны,— они почти всегда имеют в основе какую-нибудь цель, истерическая же симптоматика, предшествующая началу шизофрении, часто производит впечатление игры, лишенной всякой целевой направленности. Это, между прочим, объясняет то обстоятельство, что начальные симптомы гебефрении нередко принимаются за истерические. При картинах навязчивых состояний за их процессуальную основу говорят вычурность самого содержания навязчивости, ее резонерское строение (синдром бесплодных мудрствований), наличие элементов амбивалентности (хульные мысли, контрастные представления). Затяжное течение, нарастание и углубление симптоматики, а также отсутствие улучшения под влиянием психотерапии во многих случаях косвенно подтверждают предположение о процессе.

Несколько слов о профилактике шизофренического процесса. Отсутствие данных об этиологии этого заболевания не дает возможности проведения специфических мероприятий по борьбе с вредностями, его вызывающими. Вот почему изучение начальных симптомов и разработка мероприятий по купированию начавшегося процесса на самых ранних этапах его развития представляются весьма важными. Современные методы лечения, особенно нейроплегическими средствами, создание условий для усиления охранительного режима (отдых, своевременный сон, трудоустройство и др.), общеукрепляющая терапия, являются важными средствами, которые здесь должны применяться.

¹ Перевод П.М. Зиновьева. 

Литература

1. Павлов И.П. Собрание сочинений.- Т. II.- 1946.- С. 350.

2. Корсаков С.С. Курс психиатрии.- 3-е изд.- Т. 1.- М., 1913.- С. 266.

3. То же.- Т. 2.- С. 286–296.

4.Мауег-Grоss. Die Klinik (der Schizophrenie). «Handbuch der Psychiatrie». Herausg. von O. Bumke. B. IX. 1931.

5. Татаренко Н.П. О принципах лечения больных шизофренией/ В сб.: Актуальные проблемы психиатрии.- М., 1959.- С. 321.

6. Кгаерelin. Psychiatrie. 8 Aufl.- 1913. Bd. III.- T. II.- S. 868.

7. Кречмер Э. Строение тела и характер.- М., 1930.

8. Wеstрhа1 F. La notion de schizoidie et de schizomanie.- Paris, 1927.

9. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. 5 Aufl.- 1936.- S. 320–321.

10. To же, 9-е изд., перераб. М. Блейером. изд. Шпрингера, 1955.- С. 363.

11. Павлов И.П. Собрание сочинений.- Т. П.- 1946.- С. 348.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®