К ПОНЯТИЮ НОРМЫ В ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ / УШАКОВ Г.К.

УШАКОВ Г.К.

Ушаков Г.К. Пограничные нервнопсихические расстройства.- 2-е изд.- М., 1987.- С. 67–79.

Понятие нормы в поведенческих реакциях чрезвычайно сложно, как и вообще весьма неопределенны границы нормы, дефиниции здоровья (Susser, 1974). Вместе с тем, прослеживая постепенные изменения нормы, можно судить как о границах ее, так и о механизмах взаимодействия нормального и аномального в реакции. Если говорить о реакции на непосредственный раздражитель, то при ее оценке можно считать, что реакция нормальна, если она по силе ответа адекватна интенсивности стимула, а продолжительность ее равна продолжительности действия последнего (этап адекватной реакции).

Разработка критериев психической нормы привлекала внимание многих исследователей. В.П. Осипов (1936) считал, что норма определяется адекватностью реакции индивидуума на окружающие раздражители, возможностью для человека самостоятельно прокладывать свой жизненный путь и, наконец, особенностями способа поведения человека в жизненных обстоятельствах. Schultz (1936) писал, что нормальные реакции человека всегда мотивированы и представляют собой чувственно адекватный ответ на переживание.

В целом же критерии психической нормы разработаны далеко недостаточно.

К их числу правомерно в первую очередь отнести: детерминированность психических явлений, их необходимость, причинность, упорядоченность; соответствующую возрасту индивида зрелость чувства постоянства (константности) места обитания; максимальное приближение субъективных образов отражаемым объектам действительности; адекватность реакции индивидуума на окружающие физические, биологические и психические влияния и адекватную идентификацию непосредственных впечатлений с однотипными представлениями прошлого; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений; соответствие уровня притязаний реальным возможностям индивида; умение уживаться с окружающими и самим собой; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов; адекватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду); чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных членов его; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.

Н.Е. Введенский показал, что реакция нервного субстрата (которая может служить лишь моделью сложных поведенческих реакций) определяется силой, продолжительностью действия раздражителя, частотной характеристикой последнего и состоянием самого субстрата во время действия раздражителя. Эта модель может быть использована и при рассмотрении более сложных реакций целостного организма на непосредственные стимулы. Одним из этапов расширения качества реакции являются: несовпадение во времени начала реакции и действия стимула (этап отставленной реакции); возникновение ее без строгой временной связи с действием раздражителя, но в периоде продолжающегося влияния последнего на системы организма. Такая коротко отставленная реакция может выступать как вариант нормальной, но вместе с тем ее качества уже несут в себе и элемент аномалии. Особенность ее состоит в том, что сам ответ возникает без предшествующего ему стимула.

Наконец, следующий этап формирования аномальной реакции состоит в полной утрате ею связи со стимулом и в появлении спонтанных реакций в периоды, которым даже за длительный срок не предшествовал соответствующий стимул (этап аутохтонной реакции). Такого рода поэтапность была прослежена на ряде вегетативных реакций (Ушаков Г.К., 1975).

Специфический для человеческой психики опосредованный характер реакций раскрывает необходимость оценки особенностей субъективного переживания аномальной реакции (симптома) в сравнении с реакцией нормальной. С этих позиций любая реакция становится болезненной тогда, когда она отчуждается от привычного субъективно оцениваемого комплекса жизнедеятельности, вычленяется из гармонии его, становится аутохтонной, осуществляется по законам саморазвития. Schneider (1950) считал основой психиатрической диагностики реакцию либо психоз. В отличие от реакции— «чувственного ответа на переживание» — психоз, по его мнению, представляет уже «проявление» и «следствие болезни».

Выявленные нами тенденции прослеживаются не только на уровне вегетативных сдвигов. Утомление, астенизация вследствие напряжения в деятельности — норма; то же вне зависимости от напряжения — признак аномалии. Волнение, неуверенность, нерешительность, элементы мнительности, возникающие в соответствующих жизненных обстоятельствах, — нормальные реакции для лиц со свойственным им складом характера. Возникновение обсессий независимо от обстоятельств — реакция болезненная. В периоды эпидемий тяжелых острозаразных инфекций страх заболеть, возникающий среди жителей, — явление закономерное. При этом, как бы он ни был выражен, фиксирован, стоек и продолжителен, он не является патологическим. Аналогичный страх вне адекватной ситуации (канцеро-, кардио-, сифилофобии и пр.) знаменует собой болезненные явления психики. Истероформные реакции вплоть до истерического комка, рудиментов тотальной «трясучки» в сверхнапряженных (особенно катастрофических) обстоятельствах, возникающие даже у лиц, не склонных к истерическому реагированию, представляют собой нормальную реакцию. Те же явления вне адекватных обстоятельств, перенапрягающих психику, — реакции болезненные.

Даже на психотическом уровне реагирования прослеживается та же тенденция. Зрительные обманы восприятия, контролируемые сознанием (будь то иллюзии или даже галлюцинации), описаны и у здоровых людей. Появление же в содержании их отчуждения образов всегда привносит новое качество и побуждает рассматривать их как признак болезни.

Обоснован и другой уровень оценки субъективного качества реакций, раскрывающий фактически один из личностных аспектов ее. В ходе удовлетворения сложных потребностей достижение любой цели (независимо от ее содержания и сложности) осуществляется разными путями. Многообразие последних определяется, в частности, уровнем потребностей. В свою очередь, каждый такой уровень обеспечивает гармонию реакций личности лишь тогда, когда реакции, обеспечивающие его, адекватны (по силе, продолжительности и содержанию) поставленной цели (качеству потребностей). В связи с этим даже внутри гармоничных форм личностного реагирования удовлетворенность достижением цели будет отличаться также разными уровнями. Нетрудно видеть, что любой диссонанс в достижении цели возникает между интенсивностью и содержанием потребности (либо затем мотивации), с одной стороны, а также глубиной и полнотой субъективного удовлетворения эффектом реакции — с другой. В этом плане даже диапазон нормальных реакций становится чрезвычайно широким. При этом границы нормы реакций и в случаях выраженного диссонанса могут быть достаточно ясно очерчены. Те случаи диссонанса, для которых типична утрата реакциями адекватности намеченной цели, адекватности в удовлетворенности достигнутым либо неадекватность характера удовлетворенности содержанию потребности (мотивации), утрачивают грани нормы и создают условия для формирования субъективных аномальных реакций, что находит свое выражение и в особенностях внешних проявлений (поведении) человека.

Рассмотрение возможных границ между нормальными и аномальными реакциями не является самоцелью. Знание закономерностей формирования реакций обогащается за счет обсуждения важнейших для клиники вопросов об основах саморазвития в психической деятельности, о значении повторяющихся реакций для сенсибилизации механизмов реагирования, а также о роли таких реакций в формировании преморбидной почвы.

Проблема разграничения нормы и патологии за последние годы приобрела особую остроту в связи с переходом психиатрии к изучению самых начальных стадий пограничных состояний. Это в особенности относится к выявлению ранних этапов формирования психопатий, наблюдающихся в детском и подростковом возрасте.

Важнейшим проявлением психопатий являются нарушения поведения (для их обозначения в качестве синонимов употребляются термины «девиантное», «отклоняющееся» поведение и т.д.). Однако использование этого феномена для клинической оценки психического состояния ребенка или подростка порождает ряд дополнительных трудностей.

Отклоняющееся поведение не относится к числу чисто клинических явлений. Для его определения применяют не психиатрические, а социальные, правовые или морально-этические критерии. Именно они положены в основу систематики отклоняющегося поведения детей и подростков, которая включает антидисциплинарное, делинквентное, противоправное поведение (Личко А.Е., 1977, 1984; Ковалев В.В., 1981 и др.).

Поведение, грубо нарушающее социальные и правовые нормы, может быть нормальным при оценке его с клинических позиций. В то же время правомерное, полезное для общества поведение может наблюдаться на фоне выраженных психических расстройств, в том числе и психопатических. Е.А. Попов (1959) подчеркивал, что психопатия является клиническим понятием, в связи с чем для ее отграничения должны использоваться клинические, а не социальные критерии. Однако все психические отклонения находят свое выражение в сфере межлюдских, т.е. социальных отношений. Это правило распространяется и на психопатические отклонения. Нарушения социальной адаптации вследствие значительной выраженности психопатических черт личности является важнейшим признаком любой психопатии (Ганнушкин П.Б., 1933; Кербиков О.В., 1971). В этой формулировке следует подчеркнуть обусловленность дезадаптации именно психопатическими чертами личности, а не какими-либо иными факторами, которые могут сочетаться с психопатическими отклонениями, но наличие которых на фоне психопатических расстройств отнюдь не является обязательным. К числу таких факторов относятся, в частности, явления деморализации, антиобщественная направленность личности (социально-психологическая деформация). Это явление нельзя рассматривать в качестве непременной принадлежности психопатических состояний, хотя оно нередко сочетается с последними.

Проведенные исследования (Королев В.В., 1984, 1985) показали, что дезадаптация при психопатиях, не сопровождающихся явлениями социально-психологической деформации личности, не достигает высокой степени. Психопатические личности и лица со сформировавшимися психопатоподобными состояниями обычно проживают в семьях. Они заканчивают учебные заведения, овладевают специальностью. Большинство из них состоит на воинском учете. При совершении правонарушений они, как правило, признаются вменяемыми. Наличие психопатических расстройств не исключает правомерную, полезную для общества деятельность, в том числе и борьбу с антиобщественными явлениями. Психопатические черты лишь в определенной степени нарушают социальную адаптацию индивидуума, затрудняя его общение с окружающими. Психопатические личности под влиянием имеющихся у них расстройств легко вступают в конфликты, создают напряженную обстановку в коллективах, в которых они пребывают, предъявляют необоснованные претензии, интригуют, проявляют косность, нерешительность, гротескный педантизм, стремление фиксироваться на мелочах в ущерб главному, бравируют, легко подпадают под влияние других лиц, часто меняют привязанности, обнаруживают эмоциональную незрелость. Все эти качества мешают им поддерживать нормальные отношения с окружающими, создают дополнительные трудности. Однако они не определяют полностью социальной позиции индивидуума, его мировоззрения, общей направленности его личности. Психопатические отклонения в изолированном виде обычно не обусловливают грубых нарушений социальных и правовых норм. Возникающие под их влиянием отклонения с полным основанием можно рассматривать в рамках негативного, но социально допустимого (по терминологии В.Н. Кудрявцева, 1982)поведения. Грубое нарушение социальных норм и в особенности совершение противоправных действий лицами, способными отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, почти всегда имеет место лишь в тех случаях, когда отклоняющееся поведение обусловливается одновременно группой факторов. В зависимости от условий роль каждого из них может быть неодинаковой; в качестве ведущего фактора могут выступать психические аномалии (патологические явления), индивидуально-личностные особенности непатологического порядка (проявления социально-психологической деформации, деморализации личности) или особенности ситуации (обстановка вседозволенности, безнаказанности, внезапное возникновение конфликта, активное вовлечение в антиобщественную деятельность со стороны окружающих и т.д.). Особое значение при этом имеют социально негативные непатологические свойства личности — негативное отношение к учебе и труду, склонность вести праздный или даже разгульный образ жизни, нежелание считаться с интересами окружающих, корыстные установки, склонность к обогащению нетрудовым путем, увлеченность антиобщественной деятельностью, стремление следовать чуждым нашему обществу обычаям и традициям.

Перечисленные свойства не являются непосредственно симптомами психопатии или какой-либо иной формы психической патологии, они лишь придают клинической картине определенную специфичность, обусловливая выраженную антиобщественную направленность имеющихся психических аномалий. Присоединение этих свойств к патологическим явлениям не обусловливает формирования более сложного клинического синдрома (в понимании А.В. Снежневского). Здесь речь идет не об утяжелении клинического статуса, а об изменении направленности отклоняющихся форм поведения. Обусловленные патологическим состоянием вспыльчивость, раздражительность, повышенная внушаемость, неспособность выработать устойчивый жизненный стереотип, склонность к дисфорическим реакциям и другие психопатические особенности принимают при этом выраженную антиобщественную окраску.

Таким образом, у детей и подростков с отклоняющимся антиобщественным поведением следует различать два типа девиаций: патологические (или препатологические) состояния, имеющие в своей основе болезненную перестройку функций центральной нервной системы, и непатологические, не имеющие прямого отношения к клинике, но негативные в социальном отношении явления — социально-психологическая деформация личности. Четко разграничивать такие состояния призывал О.В. Кербиков (1971). Он писал: «Еще большие ошибки могут быть допущены при смешении патологических развитий с непатологическими, не подлежащими клинической оценке изменениями личности подростка, являющимися последствиями социально отрицательных влияний среды» (с. 174).

Патологические и непатологические личностные девиации имеют ряд существенных различий. Прежде всего следует подчеркнуть разницу в механизмах их возникновения: психопатические и иные болезненные личностные изменения имеют в своей основе патологию высшей нервной деятельности, тогда как непатологические девиации возникают в случае усвоения индивидуумом особых, не принятых в данном обществе взглядов, убеждений, особых форм поведения. Этот процесс не сопровождается болезненными изменениями деятельности головного мозга.

Далее, патологические изменения представляют собой негативное явление вне зависимости от условий существования индивидуума, мировоззрения окружающих его лиц, от эпохи. Проявления социально-психологической деформации, т.е. непатологические явления, расцениваются как нежелательные только при оценке их с определенных социальных позиций; лица, придерживающиеся иной системы взглядов, могут расценивать эти же личностные свойства как положительные. Оценка зависит также от социально-экономической формации, господствующего в обществе мировоззрения и многих других факторов. Иными словами, социальная нежелательность непатологических личностных девиаций является относительной.

Сущность динамики патологических отклонений заключается в формировании более сложного или более простого клинического синдрома. При нарастании психопатических расстройств отмечается, например, углубление личностных дисгармоний, ослабление компенсаторных способностей, присоединение новых психопатических радикалов, дисфории и других феноменов клинического порядка. Динамика социально-психологической деформации сводится лишь к углублению или сглаживанию признаков деморализации личности.

Наконец, патологические отклонения всегда представляют собой фактор, мешающий социальной адаптации. Социально-психологическая деформация нарушает адаптацию лишь в определенных коллективах; в среде лиц, разделяющих взгляды индивидуума, адаптационные способности не страдают или даже повышаются. На практике по большей части приходится иметь дело не с изолированными клиническими или неклиническими отклонениями в структуре личности, а с их комбинацией. Это создает дополнительные трудности при разграничении нормальных и патологических с клинической точки зрения форм поведения.

Решающим моментом при вынесении заключения о патологическом или непатологическом характере девиаций необходимо признать степень участия имеющихся психических отклонений в совершении антиобщественных действий. При этом выраженность отклонений при оценке их с социально-правовых позиций не имеет принципиального значения: грубое нарушение социальных норм может совершаться лицами, не имеющими психических расстройств в их преклинической или оформленной клинической стадии развития. В то же время на фоне массивных психических расстройств могут наблюдаться лишь мелкие, незначительные отклонения от принятых норм поведения.

Результаты сплошного обследования вменяемых подростков, имеющих психические отклонения и совершивших противоправные действия, показывают, что более чем у половины из них имеются лишь отклонения субклинического порядка. Среди них основное число составляют обследованные, у которых формируются (но еще не сформировались) психопатические расстройства, а также подростки, перенесшие органическое заболевание головного мозга во внутриутробном или раннем постнатальном периоде и не обнаруживавшие в период обследования сколько-нибудь выраженных расстройств психической деятельности. Наряду с этим у всех обследованных выявлены иные факторы, способствующие совершению антиобщественных действий: утрата контактов с коллективами, где преобладают лица с правомерным, законопослушным поведением, отсутствие дисциплинарных влияний, отрицательное влияние ближайшего окружения, особенно неформализованных, стихийно складывающихся групп, длительный период антиобщественного поведения, предшествующий совершению противоправных действий, явления социально-психологической деформации личности.

Интересно отметить, что распространенность отдельных форм антиобщественного поведения среди подростков, обнаруживающих субклинические отклонения, и среди подростков с различными очерченными формами патологии (расстройства психопатические и психопатоподобные, интеллектуальные и т.д.) оказалась почти тождественной. Антиобщественные действия корыстного, насильственного, сексуального и иного характера в определенных комбинациях встречались при различных формах патологии (препатологии) примерно с одинаковой частотой. Тип отклоняющегося поведения в наибольшей степени определяется влиянием антиобщественно настроенных стихийных групп; формы девиаций у обследованных индивидуумов и у нелегализованных коллективов, членами которых они являются, оказались почти идентичными.

Все это позволяет прийти к заключению о том, что явления, обозначаемые терминами «нарушения поведения», не стоят в одном ряду с такими чисто клиническими проявлениями двигательных расстройств, как, например, тики, маниакальное или кататоническое возбуждение и т.п., у лиц, способных отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Психические аномалии не определяют полностью индивидуальность и не исключают участия социальных и психологических факторов в мотивации поведения. Наоборот, во многих наблюдениях роль психологических (непатологических) особенностей и ситуации, в которой осуществляется деятельность, выступает на первый план. Поэтому определение нормального или патологического характера определенных форм поведения должно производиться не с точки зрения их полезности или вредности для окружающих. В каждом случае необходимо определение конкретной роли психических аномалий, поскольку факт сосуществования антиобщественного поведения и психических отклонений (в их клинической или субклинической форме) не позволяет сделать вывод о наличии причинно-следственных отношений между этими явлениями.

При расстройствах на психосоматическом уровне роль психических отклонений наиболее велика. При наличии острых психотических расстройств ситуация часто не определяет поведения пациента, она служит лишь сценой, на которой разыгрываются события. По мере ослабления их выраженности значение ситуации значительно возрастает. При этом в формировании мотивации деятельности человека начинают принимать участие свойства личности, не имеющие прямого отношения к патологии, в частности, его моральные и нравственные качества.

При пограничных состояниях, особенно на начальном этапе их формирования, психические отклонения представляют собой лишь один из факторов, обусловливающих совершение определенных поступков. При этом лица, не лишенные способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, учитывают особенности ситуации, социальные и правовые нормы. Психические аномалии далеко не всегда играют роль фактора, способствующего совершению определенных действий. Нередко как в правомерной, так и в неправомерной деятельности психические аномалии мешают реализации определенных целей, вынуждая человека действовать «вне ресурсов личностного реагирования» (Н.И. Фелинская), проявляя несвойственную ему вследствие наличия болезненных отклонений сдержанность и хладнокровие, подавляя робость и застенчивость, боязливость. Наличие тормозных психопатических свойств отнюдь не означает, что их носитель всегда будет давать пассивно-оборонительные реакции. Точно так же существование возбудимых психопатических качеств не обрекает лицо, у которого они имеются, на то, чтобы всегда совершать агрессивные поступки. Сложные формы деятельности осуществляются не только под влиянием патологических психических свойств. В зависимости от условий роль психических аномалий при совершении конкретного антиобщественного поступка может быть криминогенной (способствующей), антикриминогенной (препятствующей) или нейтральной. Например, в обстановке внезапно возникшего конфликта возбудимые психопатические черты могут быть важной или даже основной причиной совершения противоправных насильственных действий. В иной ситуации, например при совершении противоправных действий корыстного характера, особенно при наличии предварительного планирования, распределения ролей между участниками правонарушения, в условиях, требующих осмотрительности, осторожности и выдержки, эти все черты могут оказать нейтральное или даже антикриминогенное влияние. Аналогичным образом обстоит дело и с другими формами психопатических расстройств.

Отсутствие тесных корреляций между степенью выраженности психических расстройств и тяжестью отклоняющегося поведения, между качеством психических отклонений и особенностями антиобщественных действий, обилие факторов неклинического порядка, которые могут оказывать влияние на их совершение, тесная связь отклоняющегося поведения подростков с влиянием неформального окружения и с возрастными (пубертатными) особенностями психики — все это означает, что оценка отклоняющегося от социальных норм поведения в клиническом аспекте должна производиться с большой осторожностью. При решении вопроса о норме или патологии необходимо учитывать роль фактора, обусловившего нарушение поведения, а также иметь в виду, что термины «психопатическое поведение» и «антиобщественное поведение» не являются идентичными.

Большое однообразие и относительно малая специфичность форм отклоняющегося поведения у детей и подростков с самыми разнообразными формами психических расстройств (включая и их субклинические стадии), а также у психически здоровых несовершеннолетних делают проблему разграничения нормы и патологии особенно трудной. Здесь создается опасность расширительной диагностики психопатий, особенно их начальных стадий.

Проведенное изучение показывает, что в практической работе диагноз психопатии или психопатизации нередко устанавливается лишь на том основании, что обследуемый нарушает социальные нормы. При этом не учитывается, что многие виды антиобщественного поведения, не имеющего в своей основе патологии высшей нервной деятельности, обнаруживают чисто внешнее сходство с психопатологическими явлениями (психопатические отклонения, патология влечений и т.д.).

Разграничение патологических и «нормальных» с клинической точки зрения, но негативных в социальном плане явлений в настоящее время представляет собой одну из наиболее актуальных задач детской и подростковой психиатрии. Для ее успешного решения необходимо детальное изучение личности обследуемого, особенностей имеющихся у него дисгармоний развития, анализ прочих психических отклонений, вегетативных расстройств.

Важность такой диагностики и определения роли психических аномалий в генезе антиобщественного поведения определяется в первую очередь требованиями практической работы: неправильное заключение о связи психических расстройств с отклонениями в поведении может быть причиной ошибочной врачебной тактики — попыток лечебной, в том числе медикаментозной, коррекции отклоняющегося поведения, которое не обусловлено психической патологией.

Проблема разграничения нормы и патологии остро стоит в отношении детей и подростков с социально негативным поведением. Это объясняется тем, что антиобщественное поведение служит мощным фактором, способствующим выявлению пограничных психических расстройств. Лица, нарушающие принятые нормы поведения, значительно чаще подвергаются психиатрическому обследованию, чем люди, ведущие правомерный образ жизни. Поэтому не подлежит сомнению, что выявляемость психических расстройств в этих двух контингентах неодинакова, так как многие «пограничные» больные самостоятельно не обращаются за психиатрической помощью. Это особенно относится к психопатическим личностям, поскольку психопатические отклонения не переживаются самим индивидуумом как чуждые, болезненные (О.В. Кербиков). Вследствие этого многие варианты пограничных состояний остаются невыявленными и соответствующие пациенты не получают необходимой психиатрической помощи. Это создает также ошибочное представление о том, что пограничные формы психической патологии неразрывно связаны с антиобщественной деятельностью. Связь между пограничными состояниями и антиобщественным поведением заключается не только в том, что психические аномалии могут содействовать совершению правонарушений, а совершение правонарушений — содействовать выявлению аномалий. Наличие психических аномалий при определенных условиях облегчает социально-психологическую (непатологическую) деформацию личности, которая в последующем служит главной причиной противоправных действий. Роль психических аномалий при этом является временной и опосредованной; по завершении процесса деморализации личности они могут уже не оказывать существенного влияния на антиобщественную деятельность индивидуума. Возникновение психических аномалий может быть обусловлено антиобщественным образом жизни (вследствие отсутствия дисциплинирующих влияний, беспорядочного режима, систематической алкоголизации, повышенного травматизма и пр.).

Все эти обстоятельства значительно усложняют проблему разграничения нормы и патологии при пограничных состояниях. Для ее решения необходимо широкое применение комплексных (в особенности психолого-психиатрических) обследований и диспансеризации «угрожаемых» контингентов населения.

Континуум реакция — почва

Значение повторяющихся реакций не ограничивается только сенсибилизацией психики. Сам процесс сенсибилизации определяет и многие аспекты аутохтонизации реакций как в норме, так и при патологии. Массивность и частота повторяющихся реакций оказались ведущими параметрами, которые определяют динамизм последующих изменений в системах и органах, особенности их функционирования, а следовательно, и образование почвы, оцениваемой исследователем как преморбидная (если она предшествует манифестации того или иного заболевания). Положение это приобретает силу закона, поскольку взаимодействие реакция — почва оказывается типичным не только для процесса нормального созревания систем и органов в онтогенезе, но и для развития любого патологического состояния. Иллюстрацией этому могут служить остаточные явления перенесенных в пре-, пери- и постнатальном периодах заболеваний, которые, как известно, создают условия для нервно-психических расстройств, формирующихся под влиянием значительно менее «патогенных» факторов. Невроз не может возникнуть в результате только психической травмы. Его формирование происходит лишь тогда, когда имеется предшествующая конституциональная недостаточность систем (генотипическая или фенотипическая), либо тогда, когда психической травме предшествуют явления перенапряжения, утомления, истощения психики. Последние же развиваются вследствие повторных реакций, сенсибилизирующих почву и создающих ситуацию латентной сенсибилизации.

Механизм неодинакового сенсибилизирующего значения реакции, приступа, фазы, рецидива болезни и иных ее проявлений для формирующейся почвы нуждается в дальнейшем исследовании. Однако уже теперь на основании анализа клиники многих форм пограничных расстройств и рецидивирующих психических заболеваний (реактивные депрессии, делирии, острые галлюцинозы, паранойяльные и параноидные состояния) удается проследить изменчивость ряда клинических качеств повторных болезненных состояний и рецидивов. Обеспечивая многоплановость явлений сенсибилизации, такие повторные состояния определяют пестроту и многообразие формирующихся состояний болезненно измененной почвы. Речь при этом может идти о монотематическом и политематическом, мононаправленном и разноплановом, однорадикальном и многорадикальном, гоморадикальном и гетерорадикальном качествах повторных болезненных состояний и рецидивов. Поэтому при оценке преморбидной почвы ограничиваться конституциональным (врожденным) генезом ее недопустимо. Многообразие как вариантов психической индивидуальности, так и преморбидных особенностей психики в большей степени определяется сложными постнатальными особенностями взаимодействия реакции (под влиянием жизненных обстоятельств, ситуаций) и почвы. Континуум реакция — почва оказывается тем краеугольным камнем, который лежит в основе практически всех изменений в жизнедеятельности организма. Это сложный процесс жизнедеятельности, в основе которого заложены механизмы, обеспечивающие явления латентной сенсибилизации систем и органов, переход реакций от адекватных к аутохтонным, а также процесс саморазвития в функциональных системах организма.

Относительность патогенности внешних и внутренних факторов, непосредственно предшествующих началу болезни, определяется в первую очередь особенностями сложной взаимосвязи внешнего и внутреннего, действующего фактора и почвы. При этом сложность почвы раскрывается не только объективной сложностью биологической основы индивидуума, но, прежде всего, величайшей сложностью психологической основы его — личности. В связи с этим исследования нормы реакций на разных уровнях жизнедеятельности организма (социальный, психологический,нейрофизиологический, клинико-психопатологический и пр.) и на различных этапах постнатального онтогенеза становятся одной из коренных проблем, в первую очередь в «малой» психиатрии. Решение ее обеспечивает как дальнейшее совершенствование клинического метода исследования в психиатрии, так и разработку более эффективных мер профилактики и коррекции психопатологических состояний. Клинический метод исследования является не только наиболее адекватным, но и вместе с иными параклиническими методами вполне самостоятельным научным методом познания как внешних проявлений, так и сущности болезней. Иллюстрацией этому может служить расширение клинических представлений о неврозах и неврозоподобных расстройствах при изучении механизмов гуморального иммунитета.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®