ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОСОМАТИКА / МОРОЗОВ В.М.

МОРОЗОВ В.М.

О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках/ Под ред. А.В. Снежневского.- М.: Медгиз, 1964.- С. 168184.

Психосоматика получила широкое распространение в современной зарубежной медицине. Сторонники психосоматического направления в медицине сами считают термин «психосоматическая медицина» не вполне удачным. По их мнению, психосоматический подход к клиническим проблемам являлся важнейшим элементом гиппократовской медицины, но психосоматическая медицина развилась преимущественно за последние 20–30 лет. Ее цель — понимание человека не исключительно как физическое или исключительно как психическое существо, но как интегрированное целое. Термин «психосоматическая медицина» не вполне пригоден, т.к. он скорее означает дуализм души и тела, чем их единство, однако другого повсеместно принятого удовлетворительного термина нет. Предпочтительнее говорить о психосоматической точке зрения, подходе, тенденции в медицине, чем о психосоматической медицине как о специальном предмете. Она не была и не является специальностью, а только методом подхода, который применим ко всей медицине. Надо надеяться, что всякая «видимость» самостоятельного существования психосоматической медицины в будущем исчезнет, когда ее факты и принципы будут полностью ассимилированы общей медициной. Мы очень мало знаем о психосоматических и соматопсихических взаимоотношениях, и нигде в медицине нет такого резкого разрыва между гипотезами и их недостаточным фактическим обоснованием. Таков вывод редакции «Журнала психосоматического исследования» /1/.

В «Американском руководстве психиатрии» (1959) Т. Лидз (Т. Lidz) писал, что термин «психосоматическая медицина» в настоящее время «не в почете», потому что он увековечивает дихотомическую ориентацию (дуализм) и злоупотребление этим термином притупило его значение. Употребление его в наше время определяется потребностью обозначения влияния эмоций и расстройств приспособления личности на происхождение физиологических нарушений и болезней. Во многих прежних исследованиях внимание было сосредоточено на болезнях, в которых эмоциональное расстройство являлось существенным этиологическим фактором (пептическая язва, эссенциальная гипертензия, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма и гипертиреоидизм). Термин «психосоматический», отмечает Т. Лидз, заполнил вакуум и быстро распространился. В настоящее время его трудно заменить каким-либо другим обозначением. Эмоциональные детерминанты болезней стали более ясными с тех пор, когда медицина перешла от изучения единичных причин болезней к изучению многочисленных факторов, нарушающих гомеостатические защитные реакции организма. Стало ясным, что факторы личности могут влиять на возникновение и течение любой болезни, включая инфекционную. Границы психосоматической медицины расширились до бесконечности. Термин «психотерапевтическая медицина» кажется более описательным для холистической, направленной на больного медицины, которая использует знания, приобретенные динамической психиатрией при лечении больных /2/.

Динамическая психопатология стала заниматься изучением тех эмоциональных расстройств, которые вместо невротических и психотических проявлений ведут к повышению ранимости личности в отношении тяжелых физиологических дисфункций и повреждений тканей. Психоаналитические и психодинамические концепции стали привлекаться для изучения физиологических реакций больных. По мнению психосоматиков, нужно изучать структурные механизмы, посредством которых эмоции и жизненные конфликты вызывают физиологические дисфункции и структурные изменения. Изменения, которые ведут к психосоматическим заболеваниям, опосредствуются автономной системой и невро-эндокринной системой. Теоретическое обоснование было дано концепцией Кеннона, а затем работами Г. Уолффа (Н. G. Wolff) и С. Уолфа (S. Wolff). Новый подход к пониманию психосоматических расстройств дали работы Г. Селье /3/.

Таким образом, приведенные положения психосоматиков позволяют сделать следующие выводы: 1) теоретические основы психосоматики все еще недостаточно ясны, границы психосоматики не определены; 2) психосоматика рассматривает болезни в аспекте многофакторности (мультикаузальности); 3) она рассматривает болезни в аспекте психоанализа и психодинамики; психодинамическая психиатрия изучает эмоциональные детерминанты болезней; 4) психосоматика борется против дихотомии «психика — сома», против дуалистического подхода к болезням; 5) одно из основных положений психосоматики — для понимания психосоматических болезней необходимо изучение всех видов нарушений гомеостаза.

Психосоматическая концепция вызвала ряд возражений со стороны многих зарубежных психиатров. Так, американский психиатр Ю. Зискинд пишет, что психосоматика недостаточно отделяет первичные или специфические причины от вторичных. Наличие вспомогательных или вторичных психологических факторов при том или другом заболевании не оправдывает отнесения этого заболевания к психосоматическим, поскольку эти психологические факторы, по-видимому, универсальны и могут быть при любой болезни. Концепция мультикаузальности болезни не может заменить понятия специфического происхождения. Частое наличие психологических факторов при болезнях с хорошо изученной этиологией (органических) и при болезнях неизвестной этиологии указывает на то, что психологический фактор не специфичен, вторичен. Основные причины должны строго отделяться от провоцирующих. Провоцирующие причины почти никогда не являются первичными или специфическими. Психосоматики объявляют специфическими причинами различные психологические факторы. За первичные причины берутся и бессознательные конфликты (инфантильные, либидинозные), и общее психологическое напряжение/4/. Эти возражения заслуживают внимания.

Следовательно, для психосоматики характерно установление психогенеза соматических заболеваний. Этот психогенез рассматривается в свете психоанализа и психобиологии, психодинамической психиатрии. Одновременно психосоматика включает изучение психофизиологических корреляций, физиологические и фармакологические эксперименты. Например, Б. Миттелман (В. Mittelmann) и Г. Уолфф наблюдали усиление желудочной секреции под влиянием эмоциональных факторов /5/. Необходимо подчеркнуть, что изучение психосоматикой психофизиологических коррелятов ограничивается исследованием неспецифических защитных, приспособительных и компенсаторных реакций, а не специфических причин болезней.

Первоначально при изучении психосоматических расстройств психоаналитики рассматривали физиологические расстройства как перемещенные символические выражения вытесненных инстинктивных влечений, как конверсионные симптомы. Психоанализ обозначает конверсию как психический защитный механизм, когда бессознательный эмоциональный конфликт трансформируется в телесный симптом. Этот телесный симптом всегда символизирует сущность конфликта в противоположность физиологической реакции на сильную эмоцию. В последнем случае физиологическая реакция не имеет символического значения.

Дальнейшее развитие психосоматической медицины связано с именем Франца Александера (F. Alexander) и Флендерс Данбэр (F. Dunbar) (1902–1959). Оба они подчеркивали, что физиологическое выражение эмоций не обязательно должно иметь символическое значение. Вегетативная система не подчинена контролю воли и ее деятельность больше сопровождает эмоциональные реакции, чем защищает против них.

Современный американский медицинский словарь определяет психосоматику как систему медицины, которая придает особое значение взаимосвязи психических процессов и физических или соматических функций /6/. К области психосоматики относятся психофизиологические автономные и висцеральные нарушения. Эти нарушения представляют собой хронические и искаженные формы нормальных физиологических органических компонентов эмоций, однако с субъективным пониманием подавленных эмоций. Если эти нарушения продолжительны, то они могут вести к структурным изменениям пораженных органов, например к пептической язве. Эти расстройства отличаются от конверсионных (истерических) реакций тем,что они вызывают повышенную или пониженную деятельность органов, иннервируемых автономной нервной системой; они не смягчают страха и по своему происхождению являются физиологическими, а не символическими реакциями. Диагноз основывается на главных симптомах со стороны системы органов. Диагностика включает психофизиологические кожные реакции, мышечно-скелетную реакцию (отличную от конверсионной), респираторную, сердечно-сосудистую (сердечный невроз), гемическую и лимфатическую, желудочно-кишечную (желудочный невроз), реакцию мочеполовых органов, эндокринную реакцию, реакцию нервной системы (включая неврастению), некоторые реакции органов специальных чувств. Диагноз «психофизиологические автономные и висцеральные нарушения» перекрывает старые диагнозы неврозов органов и состояний страха /7/.

Таким образом, психосоматические болезни отличаются от невротических и психотических реакций (Т. Лидз). В «Американском руководстве по психиатрии»(1959) к психоневрозам и родственным им состояниям отнесены травматические военные неврозы, неврастения и ипохондрия, истерия, фобии, состояния страха, обсессивное поведение, реактивные депрессии, нарушения характера, расстройства адаптации позднего возраста и «пограничный больной». К психосоматической медицине отнесены психология сердечно-сосудистых болезней, психология желудочно-кишечных заболеваний, психофизиологические аспекты респираторных расстройств, сексуальные дисфункции у мужчин и женщин, расстройства схемы тела и функциональные расстройства при поражении мозга.

В чем же, по представлению сторонников психосоматического направления, заключается различие между психозом, неврозом и психосоматической болезнью?

При неврозах речь идет о механизмах самозащиты «эго». Эти механизмы представляют собой разнообразные варианты самообмана, который препятствует признанию ситуаций, вызывающих страх, и другие эмоциональные расстройства. Подобный процесс приводит к организованным неврозам. Психотическая регрессия и отчуждение позволяют избегнуть несостоятельности посредством отказа от проверки реальности.

При психосоматических болезнях обнаруживается ранимость больных, которая выражается в легкости возникновения физиологических дисфункций в ответ на эмоциональные травмы. Подобный недостаток структуры «эго», его слабость привлекли внимание многих психосоматиков; были выдвинуты различные теории. Эти теории связывали качество эмоции с силой физиологической реакции. Было выдвинуто понятие «эго-регрессии». Эта регрессия отличается от психотической и невротической. Регрессия при психосоматических болезнях заключается в предохранении, бегстве, отгораживании от текущих конфликтов, опасных и ненадежных ситуаций посредством возврата к периоду уверенности, безопасности, которая гарантируется, обеспечивается другими. Это может привести к тому, что больной становится жертвой страхов, опасений детского или юношеского периода его жизни.

Личность, которая становится жертвой психосоматического заболевания, уже страдала от неуверенности в раннем периоде своей жизни, но не сумела выработать надежных защитных механизмов. Хотя ее слабость может быть скрытой, инкапсулированной, она никогда не может создать защитные механизмы, чтобы предохранить себя от опасности. С этой точки зрения Т. Лидз рассматривает значение эмоциональных факторов в этиологии и терапии гипертиреоидизма. Больной с гипертиреоидозом сохраняет чувство привязанности к матери, которая к нему доброжелательно относится, и соответственно избегает всего, что связано с представлением о потере матери. Вследствие этого он не может установить связи с другим объектом привязанности и, став взрослым, продолжает оставаться ранимым, что приводит к заболеванию после смерти матери /8/. У подобных лиц коллизия остается такой же мощной, как и в детстве, и болезнь начинается тогда, когда защитные механизмы распадаются.

Ф. Александер с соавторами указывали на значение психодинамики, включая бессознательные детерминанты поведения в возникновении психосоматических болезней. Александер дает следующее объяснение возникновению пептической язвы. Соответствующие лица стремятся пребывать в зависимом детском положении, обнаруживают желание быть любимыми и покровительствуемыми. Это стремление вступает в конфликт с гордостью взрослого «эго», с его стремлением к независимости, самоутверждению. Явное поведение будущего больного пептической язвой характеризуется честолюбием, преувеличенной самоуверенностью. На самом деле все это является реакцией на бессознательное желание зависимости, подчинения. Происходит внутренняя борьба, имеет место бессознательный психологический стимул для физиологических процессов, которые приводят к образованию пептической язвы. В других случаях Александер постулировал регрессию желания быть любимым к уровню желания быть накормленным. Вытесненное желание быть любимым возбуждает иннервацию желудка, которая с момента рождения связана с процессом кормления. На постоянную психологическую стимуляцию желудок реагирует так, как будто пища уже принята или должна быть принята, что приводит к хронической гиперсекреции и гипермоторике желудка. Эта группа больных характеризуется наличием раздражительности, требовательности, явно ищет поддержки.

Развивая положения Ф. Александера, Ф. Капп (Карр), М. Розенбаум (Rosenbaum) и Д. Романо (Romano) выделили третью группу больных пептической язвой. Эти больные пассивны, робки, стремятся к индентификации с женщинами и обнаруживают выраженные бессознательные гомосексуальные тенденции.

Психосоматическое направление, представителями которого являются Ф. Александер и его последователи, изучает типичный, по их мнению, конфликт, приводящий к развитию пептической язвы. Ф. Данбэр разрабатывала вопросы психосоматики в другом направлении, пытаясь установить отношения между специфичностью психосоматической болезни и особенностями структуры и поведения личности. По ее мнению, лица, страдающие определенным психосоматическим заболеванием, являются носителями известных общих черт. Ф. Данбэр пыталась установить соответствующие профили личности. Профиль личности должен ассоциироваться с определенным видом болезни. Позднее Данбэр заменила термин «профиль личности» термином «констелляции личности». По Данбэр, ни в одном случае специфического заболевания нельзя рассматривать одну только личность или одну только среду в качестве «причины». По ее мнению, современное научное мышление отбрасывает старую наивную концепцию единичных, прямолинейных причинно-следственных связей. Оно имеет дело с фактами, «событиями», пребывающими в поле различных энергий, сил.

В некрологе, посвященном Данбэр, подчеркнуто, что она разделяла точку зрения операционализма, уходящую своими корнями в научную философию Пирса, Джемса и Дьюи и развиваемую профессором Гарвардского университета П.У. Бриджменом (P. Bridgman) /9/. Прагматизм и операционализм являются идейными источниками психосоматических воззрений Ф. Данбэр.

Резюмируя, можно сказать, что психосоматика изучает соматические болезни психогенного происхождения, изучает психогенез соматических болезней. Психогенез рассматривается в аспекте глубинной психологии, психодинамической психиатрии. В области психосоматики имеют место различные точки зрения на психогенез соматических болезней, но все они в конечном счете вытекают из глубинной психологии. Часть психосоматиков рассматривает психогенез соматических заболеваний в духе ортодоксального психоанализа 3. Фрейда. Последователи Ф. Александера выдвигают положение о том, что существуют эмоциональные факторы, специфические для определенных заболеваний, и имеются специфические корреляции между эмоциональным состоянием и сопровождающими его физиологическими явлениями или последствиями.

По Александеру, подобно тому, как некоторые патогенные микробы специфически избирательно поражают определенные органы, так и известные эмоциональные конфликты являются специфичными и, соответственно, имеют тенденцию вызывать заболевания определенных внутренних органов. Например, заторможенный гнев имеет специфическое отношение к сердечно-сосудистой системе (гипертония),чувство зависимости — к функциям пищеварения (пептическая язва), конфликт между сексуальными желаниями и тенденциями, связанными с зависимостью, подчиненностью, оказывает специфическое влияние на функции дыхания (астма)/10/. Иначе говоря, всякому эмоциональному состоянию соответствует свой собственный физиологический синдром. По Александеру, эмоциональные расстройства при психосоматических болезнях можно разделить на две категории. Одна из них связана с уходом от разрешения внешних жизненных проблем, другая — с направлением интересов и эмоций к внешнему миру, с установкой на борьбу или бегство. С первой категорией эмоциональных расстройств связано возникновение пептической язвы, язвенного колита и бронхиальной астмы; со второй — возникновение эссенциальной гипертонии, диабета, ревматоидного артрита и тиреотоксикоза.

Ф. Данбэр подошла к проблеме специфичности несколько иначе, чем Ф. Александер. По ее мнению, специфичность больше связана с профилем, констелляцией личности, включая эмоциональные факторы и факторы среды. Данбэр изучала больных с переломами, возникшими в результате несчастных случаев, и нашла «характерные» для них эмоциональные проблемы и конфликты. Эти больные, якобы «склонные к несчастным случаям», не признают авторитетов и всегда избегают отношений подчиненности врачу, ведут себя независимо. Больные с поражением коронарных сосудов, наоборот, охотно подчиняются врачу, врач становится для них авторитетным уважаемым лицом. Поэтому Данбэр полагает, что врачу, может быть, следует носить седой парик и отрастить бороду.

Несмотря на известные отличия во взглядах на психогенез соматических заболеваний, ортодоксальный фрейдизм остается главным источником воззрений психосоматиков. Д. Мора (G. Mora) пишет, что представителями фрейдовского психоанализа в области психосоматики являются Ф. Александер, К. Биндер (С. Binder),Ф. Дойч (F. Deutsch), Ф. Данбэр, Т. Френч (Т. French), P. Гринкер (R. Grinker) и др. Только Ф. Александер и его школа, пишет Мора, значительно отклонились от оригинальных фрейдовских формулировок. Эти отклонения касаются, однако, больше вопросов психотерапевтической практики, чем теоретических выводов.

Кратковременная психотерапия Александера отличается от длительной психотерапии по Фрейду, но Александер и его сотрудники рассматривают свои положения как составную часть фрейдовского направления в психиатрии /11/.

В последнее время представители психосоматической медицины начали развивать положение о регрессе при психосоматических заболеваниях. Как мы уже говорили, в психогенезе соматических заболеваний они придают большое значение отношениям между матерью и ребенком. Для подтверждения этого положения психосоматики пытаются привести экспериментальные доказательства. Ф. Зейц

(F. Setiz) поставил ряд опытов на кошках: он отнимал котят от кошек-матерей и наблюдал за поведением подрастающих котят. Цель заключалась в установлении значения инфантильных переживаний для поведения взрослого животного. Котят отнимали в возрасте 2,6 и 12 недель. Наиболее выраженные нарушения поведения наблюдались у котят, которые были отняты в возрасте 2 недель; они были суетливы, новые ситуации вызывали у них реакцию страха, были нарушены реакции, связанные с приемом пищи,и у 2 котят наблюдался астматический синдром, который ветеринары не могли диагностировать. Автор приходит к выводу, что ранние инфантильные травмы стойко влияют на поведение взрослых животных. По его мнению, эти данные соответствуют принципу развития экспериментальной эмбриологии: чем раньше начинает действовать травма, тем большее число структур она захватывает /12/. Автор приводит мнение Френча и Александера, что астматический приступ является заторможенным приступом плача, которым больной взывает к материнской помощи, преодолевая страх, возникший в связи с ее отсутствием.

Как видно из приведенного примера, психосоматики пытаются отождествить психогенез астматических приступов у животного и человека, причем патологический симптом рассматривается как психогенно обусловленное проявление регресса физиологической реакции. Подобная концепция регресса широко применяется психосоматиками для объяснения психосоматических заболеваний.

Известным отличием современной психосоматики от ортодоксального фрейдизма является то обстоятельство, что психосоматики придают большое значение проблеме «приспособления» человека в обществе (интерперсональные взаимоотношения), в то время как фрейдизм больше внимание уделяет борьбe бессознательных импульсов с супер-эго (Д. Мора). Для современной психосоматики характерен «микросоциологический» подход. Как мы могли убедиться, психосоматика придает огромное значение проблеме интерперсональных отношений мать — ребенок. Микросоциологический подход присущ и современной буржуазной социологии. Изучение и анализ классовых отношений подменяются описанием отдельных общественных, производственных, культурных, национальных, религиозных и т.п. групп, структуры семейных отношений. Психосоматики искусственно изолируют семейные отношения, рассматривают семью как самостоятельную ячейку, нарушение отношений внутри которой является якобы самым сильным продуцентом психосоматических расстройств (Александер). Теория интерперсональных отношений Г.С. Салливэна также подчеркивает значение ранних отношений матери и ребенка и характеризуется микросоциологическим подходом. По поводу концепции Салливэна в «Американском руководстве по психиатрии» сказано, что прагматический климат Америки, отмеченный еще А. Токвилем и выразившийся в философии Пирса (Pierce), Джемса и Дьюи, оказал влияниена интерперсональную теорию Салливэна. Взгляды Салливэна являются прагматическими и операционалистскими /13/.

Несмотря на неопределенность границ психосоматики в теоретическом отношении, нужно сказать, что она достаточно определилась в зарубежной медицине в области систематики психических расстройств. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) психосоматические расстройства относятся к психоневрозам с соматическими нарушениями. Эти психоневрозы психосоматики отделяют от обычных неврозов и психозов.

Перейдем к оценке основных положений психосоматической медицины.

В настоящее время ее основной задачей является установление психогенеза «психоневрозов с соматическими нарушениями». При развитии таких психоневрозов у различных людей нарушаются функции различных систем внутренних органов. Психосоматика пытается ответить на этот вопрос. Она допускает, что генетические или конституциональные факторы могут обусловить предрасположение к плохому функционированию того или другого органа.

Ранее перенесенное заболевание может также предрасположить орган к психосоматическому заболеванию (например, ранее перенесенный коклюш — к бронхиальной астме). Повышению ранимости органа может способствовать ряд различных факторов. Эмоциональное расстройство может быть не единственным болезнетворным агентом. Например, многие чувствительные к крестовнику астматики страдают от приступов астмы только во время произрастания этого растения, другие страдают в это же время только при наличии эмоциональной травмы, третьи — только при наличии эмоциональных травм и не проявляют аллергию /14/. Можно добавить,что последняя группа должна быть специальным объектом изучения психосоматической медицины. Отметим, что в психосоматической литературе не приведено убедительных данных об исключительно психогенном возникновении бронхиальной астмы. Френч и Ф. Александер в своей работе «Психогенные факторы при бронхиальной астме» писали, что у всех больных были признаки выраженной аллергической гиперсенситивности и эмоциональные расстройства. Этих больных лечили психоанализом. Авторы имели дело с больными, которые одновременно страдали и эмоциональными расстройствами и бронхиальной астмой /15/. Психосоматическая медицина одновременно признает и психогенез ряда соматических болезней, как единственную причину и мультикаузальность. Прагматистская концепция мультикаузальности особенно ясно выступает в работах Ф. Данбэр.

Концепция психогенной этиологии, выдвигаемая психосоматиками, включает в себя фрейдизм с его гносеологическими волюнтаристскими источниками, прагматизм и операционализм. Несколько схематизируя, можно сказать, что фрейдизм и прагматизм поделили между собой объяснение этиологии психосоматических заболеваний. В тех случаях, когда принимается чисто психогенная этиология, на сцену выдвигается чисто психоаналитическое объяснение, в других случаях выступает прагматическая теория мультикаузальности, которая уживается с психоанализом. Этиологические гипотезы психосоматиков вытекают из философии волюнтаризма и прагматизма.

Нужно добавить, что в воззрениях психосоматиков возрождаются взгляды М. Ферворна (М. Verworn, 1863–1921), который выдвинул субъективноидеалистическую,махистскую концепцию кондиционализма (лат. conditio — условие), отрицающую объективную причинность в природе, заменяющую основную производящую причину условиями возникновения явлений.

Психогенные факторы трактуются психосоматиками в духе глубинной психологии в первую очередь на основе психоанализа Фрейда. По мнению психосоматиков, психогения пускает в ход ряд патофизиологических механизмов, которые приводят к дисфункциям и структурным изменениям органов. В объяснении значения и действия этих патофизиологических механизмов они ссылаются на теории Кеннона и Селье (Cannon, Selye), на новые данные о лимбической системе и ретикулярной субстанции.

Психосоматики пишут, что они стараются преодолеть дуализм души и тела, сомы и психики, устранить «дихотомическую ориентацию». Это стремление характерно не только для психосоматики. По Л. Бинсвангеру, экзистенциализм «атакует рак всей психологии и психиатрии — разделение мира на субъект и объект», Р. Мей

(R. May, 1959) пишет, что экзистенциализм отрицает традиционную дихотомию Декарта (физическая и мыслящая субстанция), А. Майер утверждал, что он устраняет концепцию психофизического параллелизма с позиций прагматического плюрализма. Психосоматиков, экзистенциалистов и психобиологов объединяет то, что они стараются преодолеть дуализм бытия и сознания, души и тела с позиций субъективного идеализма. Психосоматики стремятся не к материалистическому монизму, а к субъективному идеализму.

При изучении соматических расстройств психосоматики применяют различные методы исследования; они часто пишут, что для изучения психических расстройств в их единстве с соматическими нарушениями необходимы разработка и применение правильных научных методов исследования. Можно указать на применение Б. Экнером (В. Eckner) метода плетизмографии для объективизирования состояний тревоги, на определение Шагессом (Shagass) и Нейманом «седативного порога» при помощи метода электроэнцефалографии при истерии и психастении. Однако сама психогения, психогенная этиология не подвергаются физиологическому анализу и отдаются на откуп глубинной психологии. Стремясь на словах устранить дуализм, психосоматики на деле углубляют его.

При чтении психосоматической литературы обращает на себя внимание расхождение между глубинно-психологической трактовкой психогении и привлечением данных физиологии, патофизиологии и анатомии для объяснения соматических расстройств. В области психогении, в основном, господствуют инстинктивизм, бессознательные душевные конфликты, нарушение интерперсональных отношений в микросоциологических рамках. Физиологический же анализ нарушений психической (высшей нервной) деятельности отсутствует.

Глубоко ошибочными являются утверждения некоторых психосоматиков, что их воззрения совместимы с учением И.П. Павлова. И.П. Павлов писал, что в медицине нужно расстаться с отграничением психического от соматического. Приведем его слова: «Для истинно научного понимания наших нервнопатологических симптомов и успешной борьбы с ними нужно расстаться со столь укоренившимся в нас отграничением психического от соматического. Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык» /16/. В психосоматической же медицине болезнетворный агент — психогению — не подвергают физиологическому анализу, не выясняют его физиологического основания. При анализе психосоматических заболеваний психогения как таковая выпадает из области физиологического анализа, анализируются только ее соматические компоненты в форме «неврозов органов», психогения не переводится на «физиологический язык».

Анализ И.П. Павлова показал, что при психогениях (неврозах) нарушается силаи подвижность основных нервных процессов — торможения и возбуждения, расстраиваются отношения между сигнальными системами. По А.Г. Иванову-Смоленскому, т.н. неврозы органов, а правильнее, разнообразные общие диссоциации вегетативной нервной деятельности (иногда лишь с акцентом на нарушении функций того или другого органа), носящие более или менее постоянный характер или выступающие в форме различных вегетативных кризов, не отсутствуют ни в одном случае общего невроза у людей, представляя здесь обычное и хорошо знакомое опытным клиницистам явление /17/.

Разрешить проблему дуализма души — тела психосоматики не могут. Прагматист Дьюи писал, что разделение между душой и телом так же не оправдано, как и отделение человеческой природы от среды. Он писал, что классическое средневековое противопоставление души телу является ложным. Дуалистов Дьюи называл «бифуркаторами», отделяющими человека от природы. Эта «бифуркация», по Дьюи, ведет к отрыву и противопоставлению субъективного и объективного, разума и материи, интеллекта и практики и даже универсального и индивидуального /18/. По Дьюи, постулат «непрерывности эксперимента» ликвидирует эту противоположность, т.к. природа не существует вне опыта.

Американский философ-материалист П. Кроссер в своей книге «Нигилизм Джона Дьюи» (1955) писал, что «принцип непрерывности» Дьюи означает отрицание всякой определенности объекта и субъекта, которые фактически сливаются настолько, что различить их уже больше нельзя /19/. Эта прагматическая тенденция ясно выступает у психосоматиков.

Следовательно, психосоматику характеризует отказ от перевода: психогений на физиологический язык, объяснение болезнетворного агента — психогении — в духе инстинктивного волюнтаризма Фрейда или в духе прагматической мультикаузальности, разрешение проблемы дуализма — дихотомии — бифуркации с точки зрения субъективного идеализма.

Психосоматики выполнили ряд работ в области психосоматического исследования с применением всевозможных патофизиологических и разнообразных лабораторных методик. Многие из полученных ими данных представляют научный интерес и заслуживают внимания. Это относится, например, к работам, посвященным изучению функции коры надпочечников при состояниях тревоги.

Для этой линии психосоматических исследований характерен операционалистский подход. Как мы уже упоминали, операционализм характерен для современной зарубежной психосоматики.

Д.М. Перрин (Perrin) и И.Р. Пирс в статье «Психосоматические аспекты рака» пишут, что инструментальный подход, применявшиеся «инструменты измерения» при изучении психосоматики рака обнаруживают ряд недостатков. Для изучения связи между раком и психологическими факторами применялись четыре основных метода: «анедоктический» (собирание индивидуальных эпизиодических данных),беседы (интервью) и составление истории болезни, социологический и демографический анализ и применение психологических тестов. Авторы считают, что более объективными «инструментами измерения» являются психологические тесты. Кроме того, при описании больных раком нужно пользоваться более объективными, операционалистскими определениями. Авторы настаивают на выработке стандартных схем бесед (интервью) с больными. Они считают недостаточными данные, собранные отдельными авторами при помощи интервью и составления историй болезни. По их мнению, в этих работах отсутствуют указания на специфические методы интервью, а истолкование авторами полученных результатов страдает от «психологического жаргона» /20/.

Требование инструментальных операционалистских определений является характерным для психиатрии и психологии США. По мнению К.С. Холла и Г. Линдзи, операционалистский подход необходим для обоснования теории личности. Они пишут, что эмпирические определения часто называют операционалистскими определениями, потому что они характеризуют специфическим образом операцию, посредством которой могут быть измерены соответствующие переменные величины и понятия /21/. Таким образом указывается теоретическая исследовательская цель.

При операционалистском подходе признается, что только операции придают смысл понятиям. Значение и смысл понятия, становятся ясными только тогда, когда мы укажем операцию. Применять понятия, о которых нельзя дать отчет посредством операций, нельзя. С точки зрения операционализма температура, например, не означает какое-либо объективное свойство тела, а лишь показание термометра, т.е. описание операции измерения температуры. По Бриджмену, в основу определения понятий нужно ставить физические операции измерения. Раздувание значения измерения, которое является лишь одним из моментов физического познания, замена познания физических явлений операциями измерения, в которых объект объявляется неотделимым от субъекта, — вот какова субъективно-идеалистическая основа операционального анализа понятий, — пишет советский философ Т.Н. Горнштейн /22/. Применяя операциональный анализ, зарубежные психосоматики вместо перевода всей психогении на физиологический язык довольствуются установлениями параметров соматических нарушений, которые обычно отражают неспецифические для данных заболеваний изменения, заменяя познание сущности заболевания операциями измерения. В других случаях исследование соматических нарушений при психосоматических заболеваниях сводится к накоплению и описанию фактических данных без попыток создания обобщающих понятий, т.е. утверждается чисто позитивистская точка зрения.

В тех случаях, когда психосоматики ищут источник психогении в социальных условиях, они прибегают к микросоциологическому анализу, принимая за исходный пункт человеческую личность или же внешнее описание группировок людей, которые объединяются по случайным несущественным признакам, причем игнорируются классовые различия между ними. Дж.Л. Морено (Moreno) рассматривает поведение группы людей с точки зрения выбора или места в том или другом пространстве (социометрия). Психолог М. Шериф (М. Sherif) оценивал поведение группы людей на основе изучения т.н. аутокинетического рефлекса. Полученные данные, по его мнению, позволяют изучать поведение различных социальных групп, их структуры. Воззрения М. Шерифа имеют много общего с социометрией Морено, которая является типичным примером микросоциологического подхода.

Советские философы указывали, что общая тенденция «микросоциологии» имеет своим источником учение баденской школы неокантианцев (В. Виндельбанд и Г. Риккерт), которые отрицали познаваемость сущности общественных явлений и сводили историю к неповторяющимся фактам и событиям /23/. Эта точка зрения получила распространение в американской психиатрии. По С. Ариети (редактор «Американского руководства по психиатрии»), нужно принять вместе с В. Виндельбандом деление наук на номотетические (греч. номос — закон) и идиографические (описывающие особенное). В социологии, по Виндельбанду, господствует идиографическое мышление, которое принимает действительность как совокупность неповторимых событий и фактов. Ариети разделяет эти воззрения и пишет, что идиографический или исторический метод имеет дело в большей степени с качествами, а не с количествами, со специфическими единствами и с последствиями событий, а не с законами и классами. Фрейд «революционизировал» методологию в психиатрии и психологии. Фрейд и неофрейдисты применили исторический метод в психологии и назвали его психодинамическим, психоанализ принял историко-идиографический метод /24/. Микросоциологический подход, помимо психосоматики,имеет широкое распространение и в зарубежной психиатрии. Гносеологические источники психосоматических воззрений следует усматривать в волюнтаризме, прагматизме, операционализме и микросоциологии.

Из теоретических положений психосоматики вытекает и ее терапевтическая практика.

Психосоматики часто называют психосоматическую медицину «психотерапевтической медициной». Вполне естественно предполагать, что при лечении психогенно обусловленных соматических заболеваний психотерапия должна играть большую роль. По мнению психосоматиков, «к счастью», терапевтическая работа с больными не зависит от наших знаний о переходе эмоциональных конфликтов в физиологические дисфункции; психотерапия при психосоматических заболеваниях не должна отличаться от психотерапии при других психических болезнях; ряд встречающихся в медицинской и хирургической практике общих проблем в основном аналогичен проблемам, с которыми мы сталкиваемся у психически больных. Бессознательные силы делают мотивы больных амбивалентными, с чем мы встречаемся и в общей психиатрии. Многих психосоматических больных можно подвергать интенсивному аналитическому лечению и психоанализу, но лечение многих больных с психосоматическими расстройствами требует пластичности подхода со стороны психиатра /25/. Терапия должна учитывать многие факторы. М.Ф. Рейзер (М.F. Reiser) и Г. Бакст (Н. Bakst) в главе «Психология сердечно-сосудистых расстройств» пишут, что психодинамические и психофизиологические проблемы, которые встречаются у этих больных, многочисленны и сложны. Психиатр прежде всего должен получить ясное суждение о связях между психологическими проблемами больных и клиническими проявлениями сердечно-сосудистых расстройств. Психиатрический диагноз должен включать клинический диагноз, установление источников текущих и основных конфликтов, определение защитных механизмов «эго», оценку устойчивости «эго», оценку проблем, связанных со средой, после этого можно приступать к лечению. Психотерапия должна быть интегральной частью общего лечения, и психиатр должен выступать в основном как консультант и советчик интерниста, определяя формы и конкретные задачи психотерапии (например, психологическая подготовка больных к операции на сердце, экстенсивная аналитическая психотерапия с целью реинтеграции личности) /26/.

По мнению психосоматиков, психиатр, который привык уже к терапии, нацеленной на улучшение, а не на излечение, часто лучше подготовлен, чем другие специалисты, для проведения в жизнь мелиористической (лат. melior — лучший) медицины, которая существенна для лечения хронических болезней /27/. Этот мелиористический прагматический подход к лечению психосоматических болезней необычайно характерен для психосоматической медицины. Мелиоризм Джемса и Дьюи вытекает из субъективизма, утилитаризма и волюнтаризма философии прагматизма.

Цель «мелиористической психотерапии» психосоматиков заключается в том, чтобы добиться улучшения состояния больного, но не его излечения. Мелиористический принцип требует в соответствии с философией прагматизма учета плюрализма, мультикаузальности, или, точнее, многофакторности, кондиционализма. Плюралистический и мелиористический подход характеризует деятельность психосоматика-психотерапевта. Психосоматика, с одной стороны, устанавливает специфичность психогенеза для ряда психосоматических заболеваний, а с другой — ограничивает практику психотерапии рамками мелиоризма. Подобный разрыв между теорией и практикой свидетельствует о неспособности психодинамической психиатрии справиться с лечением больных с психосоматическими нарушениями.

Подводя итоги, можно сказать, что ни теория, ни практика психосоматики неприемлемы для советской психиатрии и медицины. Для советской медицины могут представить интерес только некоторые фактические научные данные, которые получены психосоматиками в результате применения ряда методик.

Психоанализ, прагматизм и операционализм оказывают особенно большое влияние на североамериканских психосоматиков.

В психосоматике ярко проявляются тенденции современной буржуазной философии. Автор «Истории американской мысли» Ф. Майер пишет, что Джемс вместе с Шопенгауэром «рассматривал человека как метафизическое животное, которое руководствуется не столько разумом, сколько верой». По мнению философа И. Фишля (I. Fischl), прагматизм совершил поворот от мысли к действию, от интеллектуализма к волюнтаризму, продолжая в этом отношении линию Шопенгауэра и Ницше /28/. Теория и практика психосоматиков, по их собственному признанию, вытекают из положений современной буржуазной субъективно-идеалистической философии.

Литература

1. Морозов В.М. Новый зарубежный психосоматический журнал// Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.- 1956. Т. 56.- № 10.- С. 839–842.

2. Агieti S. …American Handbook of Psychiatry. New York.- 1959.- Gh. 32.- P. 647–652. T. Lidz. General Concepts of Psychosomatic Medecine.

3. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 649–650.

4. Ziskind Е. Psychophysiologic medicine. Philadelphia.- 1954.- P. 325–326.

5. Mittelmann В., Wolff H.G. Emotions and gastroduodenal function: Experimental studies on patients with gastritis, duodenitis and peptic ulcer// Psychosom. Med.- 1942.- V. 4. P. 5.

6. Вlаkistоn S. New Gould Medical Dictionary. New York-Toronto-London.- 1956.- P. 984.

7. Там же.

8. American Handbook of Psychiatry.- Ch. 32.- P. 647–658; T. Lidz, General Concepts of Psychosomatic Medicine. New York.- 1959.

9. Psychosomatic Medicine.- 1959.- V. XXI.- N 5.- P. 350–352.

10. Alexander F. Psychosomatic Medicine: its. Principles and Applications. New York, 1950.

11. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 28.

12. Seitz F. …Psyctiosom. Med.- 1969.- V. XXI.- N 5.- P. 353–378.

13. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 1418.

14. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 652.

15. Ziskind Е. Psychophysiologic Medicine.- 1954.- P. 321.

16. Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных.- 6-е изд.- 1938.- С. 739

17. Иванов-Смоленский А.Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности.- 2-е изд.- 1952.- С. 199.

18. Курсаков Г.А. Гносеология современного прагматизма.- М.- 1958.- С. 39–40.

19. Там же.

20. Psychosomatic. Med.- 1959.- V. XXI.- N 5.- P. 397–421.

21. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 94.

22. Современный субъективный идеализм. Критические очерки/ Под ред. М.П. Баскина и М.Ш. Бахитова.- М.- 1957.- С. 398, 400.

23. История философии/ Под ред. М.А. Дынника и др.- М.- 1959.- Т. 3.- С. 208.

24. Arieti S. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 99.

25. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 654–655.

26. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 672.

27. American Handbook of Psychiatry.- 1959.- P. 654.

28. Курсанов А. Гносеология современного прагматизма/ 4958.- С. 114–115.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®