Взаимоотношения соматического и психического

При построении советской психиатрии должно быть учтено то, что получено в результате Великой отечественной войны. Нужно считать ценным сближение психиатров при лечении больных и раненых с врачами других специальностей, прежде всего с хирургами и терапевтами. Новые данные по изучению экзогений и возможность опираться на достижения последнего времени в области общей патологии и физиологии позволяют глубже проникнуть в сущность патогенеза. Таковы в особенности вопросы взаимоотношения соматического и психического. Советские психиатры давно уже считают несомненным, что психоз — это общее заболевание организма с преимущественными изменениями в мозге, но только теперь первая часть этой формулы может получить настоящее раскрытие. Нужно отказаться от прежних взглядов, согласно которым соматические заболевания имеют значение в патогенезе психоза постольку, поскольку они ослабляют сопротивляемость нервной системы. Мозг — часть целого организма с его сомой, и все, что действует неблагоприятно на последнюю, не проходит бесследно для мозга. Изучению состояния внутренних органов и вообще соматических процессов придавали значение и раньше, но эти изменения оцениваются как что-то случайное, не имеющее прямого отношения к существу болезни. Не учитывается, что они являются компонентами самого психоза, участвуют в патогенезе и в конструировании клинической картины. При оценке роли соматики приходится считаться с изменением ощущений. В свое время мы выдвинули концепцию катестетического бредообразования. Неприятные ощущения в теле при условиях их массивности и длительного действия, направляя определенным образом течение мысли, могут привести к бредовым идеям физического воздействия, преследования. Такого рода явления могут наблюдаться главным образом при шизофрении и эпидемическом энцефалите; изменения ощущений имеют здесь центральный генез, являясь своего рода гиперпатиями. Но аналогичные явления могут быть обусловлены чисто соматически.

Клинические наблюдения вместе с новыми данными советских физиологов заставляют ставить вопрос о сомато-психиатрии как об особом разделе. Психическая деятельность, или высшая нервная деятельность, как называет ее И.П. Павлов, связана с образованием условных рефлексов. Исходным моментом для последних являются ощущения, доставляемые высшими органами чувств. Но такую же роль могут играть ощущения со стороны внутренних органов, так называемой интерорецепции. Речь идет о неопределенных, трудно квалифицируемых ощущениях, «темных ощущениях», о которых говорил еще И.М. Сеченов. Они могут не доходить до порога сознания и в то же время могут оказывать влияние на самочувствие и общее течение психических процессов. К.М. Быков показал, что эти ощущения со стороны внутренних органов и их сосудов ложатся в основу особых рефлексов, которые также участвуют в конструировании высшей нервной деятельности. Для формирования психических реакций эта группа рефлексов потому может иметь большое значение, что сравнительно с обычными условными рефлексами они с большим трудом затухают и являются более инертными.

Помимо собственно рефлекторного действия со стороны интерорецепции, осуществляемого через симпатическую нервную систему, возможно непосредственное влияние гуморальным путем. Принципиальная новизна исследований К.М. Быкова заключается именно в указании на роль этих путей. Органы, совершенно изолированные от нервной системы вследствие перерезки нервных связей, остаются доступными для влияния со стороны коры только через гуморальные пути. Если возможно влияние из центра на периферию, то естественно нужно допустить и реципрокное действие также по гуморальным путям. Американский исследователь Даниель Е. Шнейдер в недавней работе о нервной интеграции говорит о задачах, поставленных в этом отношении Шеррингтоном, Джексоном и Павловым. Он указывает, что, помимо нервной системы, в процессе интеграции играют роль и соматические процессы. Он исходит из того положения, что соматический рост, в котором принимают участие эндокринные системы и внутренние органы, заряжает нервную систему через кровяное русло, по которому подвозится сырой материал для развития нервных функций. Помимо пластического материала, необходимого для построения миэлиновых оболочек и глии, здесь играют роль и соли металлов, железа, меди, марганца, цинка, неодинаковое распределение которых в центральной нервной системе далеко не случайно. К.М. Быков действительно разрабатывает наследие И.П. Павлова и, идя по указанному им пути, дает нечто новое и ценное именно для построения сомато-психиатрии.

В соответствии с принципами эволюции и диссоциации, уточняемыми нашими физиологами, невропатологи и психиатры пользуются принципом возвращения к пройденным этапам развития. Известны работы о роли протопатической чувствительности, преобладающее значение которой в патологических случаях используется для объяснения иного подхода к восприятию окружающей действительности. Высшие формы интеграции совершаются при участии коры полушарий, но общие корни ее, дающие возможность объединять все многообразие и сложность проявлений в их различной и диференцированной форме, нужно искать на низших психических уровнях. Даже интеграция, осуществляемая с помощью протопатической чувствительности, сравнительно с сомато-гуморальной должна считаться более поздней, так как последнюю нужно принимать и для одноклеточных организмов, не имеющих обособленной нервной системы. С переходом к высшим формам интеграции не теряют своего значения и низшие, причем роль их особенно выступает в патологических случаях. Наблюдения военного времени определенно дают право выделить сомато-психиатрическое направление. Сомато-психика — это matrix для развития болезненных процессов, возникающих под влиянием внешних воздействий.

Понятие сомато-психики дает возможность ближе подойти к уяснению явлений, относящихся к области экзогении и, в частности, тимогении. Выше мы говорили об отношении протопатической и эпикритической чувствительности. Первая в филогенетическом отношении является более старой. Преобладание того или иного вида чувствительности характеризует определенным образом психику вообще, в частности отношение к окружающему. Ощущения, передающиеся не по нервным, а по гуморальным путям, относятся сравнительно с другими системами ощущений к наиболее ранним. Большее или меньшее развитие той или другой чувствительности и степень замены одна другой индивидуально различны. Преобладание какой-либо одной из них может войти в характеристику личности подобно другим ее признакам, психическим и соматическим. Это признано по отношению к протопатической и эпикритической чувствительности. Но это нужно признать и по отношению к наиболее древней чувствительности, которую можно назвать растительной. Она по всем своим особенностям наиболее близка к протопатической. Оживление последней в патологических случаях считается наиболее характерным для шизофрении. В этом причина частоты в клинике этой болезни расстройств, связанных с изменением мира ощущений, — идей физического воздействия, гипохондрических расстройств. Та или другая степень внимания к своему физическому здоровью может зависеть от того, с какой интенсивностью подаются сигналы с помощью этого вида интерорецепции. Развитие гипохондрических явлений вообще ставилось в связь с недоразвитостью, инфантильностью психики. К компонентам этой биологической неполноценности нужно отнести и преобладание низшей чувствительности.

Итак, применение сомато-психиатрического принципа дает возможность выяснить сущность такого основного психопатологического расстройства, как бред. «Темные ощущения» И.М. Сеченова, «катестетический бред» В.А. Гиляровского, сигналы в кору со стороны интерорецепции К.М. Быкова — все это одна цепь, в которой клинические звенья образуют одно непрерывное целое с патофизиологическими. О роли измененной интерорецепции можно говорить не только по отношению к катестетическому бреду. Ощущения со стороны внутренних органов могут быть толчком к возникновению ниже порога сознания переживаний, всплывающих в сознании в виде уже законченных представлений, не стоящих в связи с общим ходом интеллектуального функционирования и потому могущих оказаться неправильными, бредовыми. О роли показаний интерорецепции говорит акад. Л.А. Орбели в только что вышедших «Лекциях по вопросам высшей нервной деятельности».

Сомато-психиатрический принцип в изучении психозов не может противопоставляться церебрально-патологическому принципу, так как оба они дополняют и углубляют друг друга. Советские патологи стоят на точке зрения нервизма И.П. Павлова, зависимости всех процессов, протекающих в организме, от центральной и нервной системы. Не ограничиваясь таким общим указанием на зависимость соматических процессов от мозга, советские исследователи устанавливают корреляции между конкретными процессами на периферии и изменениями в определенных системах мозга. Можно считать установленным, что каждый орган имеет определенное представительство не только в подкорковых системах, но и в коре.

Выше мы говорили о так называемых псевдосоматических расстройствах, изменениях в соматических отправлениях, зависящих от поражения вегетативных центров, как это бывает при травматических поражениях мозга. Изучение заболеваний соматического порядка при таких условиях дает возможность более полно освещать сущность мозговых процессов. Наиболее ясно это на примере гепато-лентикулярной дегенерации. Здесь заболевания периферического органа — печени — стоят в определенной связи с центральными изменениями не только в подкорковой области, но и в коре полушарий, о чем свидетельствуют частые психические нарушения при этой болезни. Последнее относится не только к гепато-лентикулярной дегенерации и не только к заболеванию печени вообще.

Более углубленное изучение патологии корреляций между мозговыми системами и внутренними органами даст возможность ближе подойти к пониманию сущности мозговых изменений при психозах и уточнению их локализации.

Сомато-психиатрический принцип в анализе генеза и структуры психоза

В психиатрии давно уже принято выделять как особую большую группу психические нарушения при соматических заболеваниях — соматогении. Сюда относятся психические изменения, стоящие в связи с заболеваниями внутренних органов. Известно, что заболеванию каждого органа соответствует своя особая психология. Изучение соматогений весьма важно само по себе, так как это очень обширная область нервно-психических изменений, интересующая не только психиатров, но не в меньшей мере и интернистов. Нужно учитывать, что установление взаимозависимости между соматическими и психическими изменениями при соматогениях может дать очень много для изучения психозов вообще, в том числе и эндогенных. При всех психозах имеются соматические компоненты, так что всякий психоз — в большей или меньшей степени соматогения. Вскрытие соматических корней с анализом явлений, зависящих от соматических ощущений, и будет выяснением той matrix, на которой развиваются психозы. Всем известны конвергенции между определенными психозами и теми или другими соматическими расстройствами. При маниакально-депрессивном психозе имеется наклонность к заболеваниям сердца и раннему развитию общего артериосклероза, а также подагры. Согласно нашим данным, в семьях больных этой группы нередко развивается рак. С другой стороны, не лишена значения для патогенеза и развертывания картины шизофрении врожденная недостаточность сердечно-сосудистой системы, так часто констатируемая при этой болезни. То же можно сказать относительно наклонности шизофреников к легочному туберкулезу. Несомненно, что между шизоидизацией больного с развивающимся туберкулезом и основными моментами шизофренической психики существует внутреннее родство.

С точки зрения проведения сомато-психиатрического принципа следовало бы пересмотреть вообще патогенез всех душевных заболеваний. Поскольку наиболее изучено влияние на психику изменений со стороны сердца и сосудов, нужно считать, что в первую очередь необходимо выяснить роль их расстройств в генезе и структуре психозов. Для выяснения взаимоотношения между соматическим и психическим большое значение имеет также анализ нервно-психических изменений, развивающихся при внецеребральных повреждениях, с которыми психиатры познакомились как с чем-то новым в Великую отечественную войну. С давнего времени накоплено значительное количество фактов, говорящих об определенных взаимоотношениях между болезнями сердца и нервно-психическими изменениями. Советские исследователи неоднократно описывали «кардиогенные» психозы. Картины их разнообразны и генез не всегда одинаков. В нем принимают участие и нарушения обмена. В случаях декомпенсации с отеками, всасывание их иногда вызывало симптоматические психозы токсического генеза. Большое значение имеют психические реакции у сердечных больных и общие особенности их психики. Об этом сообщают советские исследователи, в частности, терапевты. Каждому психиатру приходилось наблюдать случаи сердечных заболеваний с приступами страха; последние, по-видимому, чаще бывают при пороках аортальных клапанов. В ряде случаев мы наблюдали картины своеобразного психического возбуждения: больные метались, не находили себе места. В этих случаях изменения не носят собственно психотического характера, но иногда они могут лечь в основу выраженного психоза. Вот один из случаев, заслуживающий внимания и потому, что был прослежен вплоть до точного установления основных расстройств на аутопсии.

Больная Е.П. М., 52 лет. Жалобы: она мертва, она в ужасе, страхе, голова потеряла способность мыслить; все, как в тумане.

С юных лет страдает гипертонией, последние 10 лет кровяное давление постоянно 220/140. В гражданскую войну — сыпной тиф с последующим, часто повторяющимся тромбофлебитом. Всегда была очень робкой, мнительной, не уверенной в себе, религиозной, всегда с пониженным настроением, в жизни на земле не искала для себя радостей. К себе сурова. Занималась всегда самоанализом, самобичеванием, но общительная, мягкая. В возрасте 18–19 лет пережила личную душевную драму, что вызвало приступ депрессии, длившийся около 6 месяцев. Затем через короткий промежуток времени снова повторилась депрессия, сменившаяся периодом при поднятого настроения, на смену которому пришло угнетение, понижение самочувствия, не покидавшие уже больную во всю последующую жизнь. С начала военных действий много волновалась за судьбу эвакуированной сестры, ее детей. Кроме того, вследствие тяжелых бытовых условий и пониженного питания больная физически ослабла. С начала 1942 г. стала замечать, что быстро устает на работе; ее все волновало, часто ощущала головные боли, головокружение. В 1943 г. острый инфаркт миокарда. В тяжелом состоянии лежала около 6 месяцев в Институте Склифосовского; с этого времени признана инвалидом II группы. Беспомощность, инвалидность, физическая слабость и боли в сердце вселяли страх за будущее. В июне 1944 г. внезапно головокружение; потеряла речь, парализовалась правая рука и нога. Совершилось то, чего больная боялась с тех пор, как узнала о своей гипертонии. Инсульт резко изменил ее психическое состояние. «Ужас и страх преследовали меня; только забытье, наподобие сна, освобождало меня на короткое время от этих тягостных переживаний; я поняла, что мозг мой перестает мыслить, все, как в тумане», она мертва, ее тянуло покончить с собой, но страх смерти довлел над ней, и она «постепенно разлагалась, сознавая и ощущая это». Память сразу резко снизилась, прошлое вставало, как в тумане и в определенном плане: вся жизнь ее сплошные преступления, за которые ее и ждет самая ужасная смерть, казнь, расстрел. Понимала, что она своей тревогой, мыслями беспокоит семью сестры: «она всех извела своими мыслями, стонами, но успокоить себя не могла». Вместе с этим нарастали отеки, сердце, «как камень, тяжелое». Мучительные боли; тяжесть беспрерывная, не ослабевающая».

Физически выше среднего роста, выглядит старше своих лет. Маскулинизм: низкий голос, усы, борода, растительность на лобке по мужскому типу. Кожа стекловидна, дрябла; резкий цианоз губ, кончика носа, пальцев рук и ног; нижние конечности отечны, холодны. Температура 35,8°. Пульс 60 ударов в 1 минуту, резкая аритмия, выпадение через каждый удар. Кровяное давление 200/145. Сердце: резкое расширение границ сердца вниз и влево, систолический шум у верхушки, тоны сердца глухие, второй тон на аорте акцентуирован.

При исследовании крови найдено уменьшение общего азота (0,91% вместо нормального 1,15–1,46%), уменьшение остаточного азота (14 мг% вместо 70–90 мг%), понижение содержания белка (5,5% вместо 7–9%), увеличение количества холестерина (236 мг% вместо 160–200 мг%). В моче установлено уменьшение общего азота мочи (0,43% вместо 1,16–1,50%), мочевины 0,68% (вместо 2–3%). Увеличено количество кетокислот. Сахара в крови 67 мг%.

Психический статус. Вся в тревоге; свой анамнез, оценку ситуации, обстановки освещает бредовым образом: она поступила в клинику для страшных, каких не знает мир, пыток; ее смерть будет ужасной, не было еще на земле такого конца для человека. Вся прошлая жизнь больной освещается ею в форме самобичевания, самоуничижения: она прожила всю жизнь бесплодно, она никчемный, робкий, ни к чему не пригодившийся человек. Ей страшно, ужас охватывает ее как только ее глаза открываются от легкого забытья. Она — труп, она — мертвая, ее мозг перестал функционировать; ее желудок, кишечник переполнены содержимым, и она обречена на смерть от разрыва внутренностей. Мозг мертв, она утратила способность мыслить, все выпало из памяти. «Какой ужас чувствовать себя мертвой». Все направлено на то, чтобы уничтожить ее: кормление еще сильнее забивает ее кишечник, пища не перерабатывается — задушит ее; лекарства направлены на уничтожение ее. Больная полна этой жизнью страхов, ужасов; отвлечь, успокоить ее не удается. Она хватает проходящих больных, персонал за халаты, удерживает около себя, убеждает их в том, что она труп, что она гибнет, она слышит, как идет суд, вот уже вынесен приговор — расстрелять ее. «Что вы со мной сделаете, куда отвезете меня сегодня?» — беспрерывно спрашивает больная у окружающих. Тревога, напряжение, ужас ярко выражены в мимике, движениях, выражении глаз, во всем облике больной. Страшное, непоправимое горе обрушилось на нее: сердце окаменело, оно давит, душит. Она отрешается от ужаса на мгновение, когда забывается в дремоте, но как только очнется, ужас с новой силой овладевает ею. Каждое воспоминание о прошлом, о работе сопровождает фразой: «Когда я была жива...» Физическое состояние угрожающее, но постельный режим сохранить не удается: «Нельзя лежать, от этого наступит застой и она погибнет». Ест из рук персонала после длительных убеждений — нельзя есть: «Что вы со мной делаете, — я погибну от разрыва внутренностей. У меня все раздуто, атрофировано...» Больная аффективна напряжена, вызывает к себе глубокое сочувствие и внимание окружающих. Сон кратковременный; просыпается рано с более выраженной тоскливостью, страхом, аффективностью. Загруженность больной ее тревогой и бредом не дает возможности обследовать ее память: запоминание не удается; даты и события спутаны, забыты; однако основные, главные события текущей жизни оцениваются должным образом. Личность — ее черты характера, ее своеобразие — понятны, отчетливы. Из жалоб физического порядка главные: тяжесть в голове, «давит камнем, стягивает обручем», тянет и болит сердце. Все другие жалобы окрашены бредовыми переживаниями.

Физическая слабость в дальнейшем прогрессировала, причем психическое состояние все время характеризовалось тоскливостью, стойкими бредовыми идеями самообвинения и преследования. 13/XI 1944 г. больная скончалась при явлениях слабости деятельности сердца.

Аутопсия: общий атеросклероз с преимущественным поражением артерий мозга. Гипертрофия стенок левого желудочка. Склероз венечных артерий сердца. Кардиофиброз преимущественно в стенках левого желудочка. Склероз аортального и митрального клапана. Стеноз и недостаточность аортального отверстия. Атеросклероз аорты, преимущественно ее брюшного отдела. Умеренное расширение дуги и грудного отдела аорты. Нефросклероз. Расширение полости левого предсердия и правых предсердий и желудочка. Гипостатическая пневмония нижних долей обоих легких. Бикарная, везикулярная эмфизема передневерхних частей обоих легких. Отек задних частей верхних долей обоих легких. Склероз артерий мозга. Свежее кровоизлияние в клетчатку по боковым скатам турецкого седла вокруг внутренних сонных артерий. Последние резко диффузно расширены. Отек мозга. Фибринозный острый колит. Бурая атрофия мышцы сердца и печени. Отек нижних конечностей. Общее истощение.

Случай нужно считать сложным. Имеются формальные основания отнести его в группу маниакально-депрессивного психоза, так как в прошлом было два приступа депрессии. С этой точки зрения можно было бы думать, что последнее заболевание представляет видоизмененный поздним возрастом третий приступ этого заболевания. Но нужно отметить, что первый приступ депрессии возник под влиянием тяжелой психической травмы, второй возник вскоре после первого, так что имеются все основания считать его тоже связанным с перенесенным внешним воздействием. С другой стороны, имеет значение, что у больной с молодых лет отмечаются явления гипертонии. Несомненно, что речь идет о повышенной ранимости, с сосудистой неустойчивостью, со склонностью к реакциям тоскливости и тревоги. Последнее заболевание, включая эти черты, внесло, однако, нечто новое в смысле резко выраженного состояния страха с бредовыми идеями преследования. Они развились без какой-либо особой психической травматизации, несомненно, в связи с заболеванием сердца. Ухудшение психического состояния, имевшее место незадолго до поступления в клинику, также было связано с обострением сердечно-сосудистых расстройств. Самое важное, однако, заключается не в совпадении по времени, а во внутренней зависимости. Страхи сначала были неопределенны, безотчетны и связаны с ощущением тяжести, сжимания, болей в сердце. Эти страхи, вполне физиогенные, после получили психотическое оформление в порядке патологического творчества. Направление страхов и бредовых идей определяется ощущениями со стороны сердечно-сосудистого аппарата. В данном случае дело не ограничивается собственно сердцем, но нужно думать, что играет роль и раздражение нервно-вегетативного аппарата расширенной дугой аорты и расширенными сонными артериями. Последние оказались расширенными как раз в области каротидных синусов, изменениям в области которых также нельзя не придавать значения. Физиогенные состояния тоски и страха при наличии изменения сознания находят патопластическое оформление в переживаниях, содержание которых черпается из того, что больше всего занимало внимание больной в обычном состоянии. Сознание у нашей больной, несомненно, было изменено (растерянность, некоторое оглушение). Она сама временами говорила о путанице, тумане в голове. При этом можно было отметить большие колебания в интенсивности растерянности, как и в интенсивности страха. Эти колебания нельзя не поставить в генетическую связь с гипертонией.

В смысле генеза здесь имеется нечто общее с тем, что мы говорили в главе о психогенных расстройствах, именно о тех случаях, когда психогенно возникающие состояния страха находят воплощение в устрашающих галлюцинациях. Разница в оформлении обусловливается тем, что в этих случаях речь идет об экстерорецепции, тогда как в случаях, подобных нашему, основное — в витальных состояниях страха, стоящих в связи с измененной интерорецепцией. Соответственно этому устрашающие переживания психогенного характера конкретны и позволяют установить ясную связь с определенной пережитой ситуацией, тогда как сомато-психические расстройства идут из глубин и до конца не получают достаточно определенного оформления. Психическая травматизация здесь тоже имеет место, но она вторична; сущность ее сводится к тому, что физиогенно возникающие состояния аффективности становятся психотравматизирующими переживаниями.

Такие же взаимоотношения между соматическим и психическим можно установить как при пресенильном психозе, к которому приближается наш случай, так и при депрессивных фазах циркулярного психоза, в особенности при ажитированной меланхолии. Проведение структурного сомато-психиатрического принципа, способствуя лучшему выяснению генеза, может помочь выработке более рациональных методов лечения.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®