ЭКСПЕРТИЗА ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ / ТИМОФЕЕВ Н.Н.

ТИМОФЕЕВ Н.Н.

Военно-врачебная экспертиза нервно-психических заболеваний.- Л., 1952.- С. 98–143.

Во время Великой Отечественной войны экспертная оценка неврозов, психопатий и других пограничных состояний в различных армиях колебалась в очень больших пределах.

Это определялось, в конечном счете, не клиническими взглядами экспертов, а условиями комплектования, борьбой за резервы. В фашистской Германии, в США, в Советской Армии к оценке пограничных состояний подходили с принципиально иных позиций.

Под давлением необходимости, в обстановке острого недостатка людских контингентов фашистское течение в психиатрии, выполняя заказ своих империалистических хозяев, сделало попытку упразднить понятия психопатий, психоневрозов, так как это увеличивало число годных к военной службе.

«Теоретические» соображения психиатров гитлеровской Германии находили отражение в указаниях, которые издавались в течение истекшей войны медицинским руководством фашистской армии.

Так, например, Гумперт утверждал, что «военные и травматические неврозы — это только одна трусость, инсценировка заболевания». Близкие взгляды высказывались и в отношении психопатий, что нашло отражение в Указаниях для войсковых врачей, изданных в Берлине в 1942 г. «Очень часто диагноз — «психопат» является доказательством бедности знания человеческой психологии самим врачом»,—говорилось в инструкции. Поэтому предлагалось «диагностировать лучше меньше, чем больше случаев психопатий». В последующих директивах упорно проводилась мысль о необходимости отказаться от диагноза психопатия и заменить его «кратким определением личности солдата», чтобы избежать «общей оценки таких солдат, так как наряду с бурно направленной волей есть большое количество хороших солдат, а диагноз психопатия заключает в себе суждение о ценности данного субъекта и с этим суждением о личности человека врач части должен быть особенно осторожен». Поэтому предлагалось, термин психопатия заменить другими: «характеропатией», «психическими аномалиями», «нервно-психическими особенностями личности» и т.п. Но для целей взаимопонимания, рекомендуя приведенные выше заменители диагноза, составитель инструкции в скобках всегда помещал привычное и понятное слово «психопатия».

Естественно, что отказ от клинического понятия психопатии и неврозов позволил санитарному руководству фашистской армии очень лаконически сформулировать терапевтическое кредо, изложенное в «Указаниях по оценке солдат с нервно-психическими особенностями (психопаты)». Например, при психастении — никакого лечебного вмешательства, лишь дисциплинарное. «Истерики» — помещение в нервное отделение военного госпиталя, лучше всего в отделение для раненых с повреждением черепа. При сопротивлении лечению рекомендовалось этих больных «сдавать в специальное отделение психиатрического учреждения оккупированных областей» до устранения всех симптомов. Если это не помогало — оставались особые полевые батальоны, куда направлялись больные истерией до выздоровления.

Теоретическая попытка отказаться от понятий невроз и психопатия, фактический отказ от лечения указанной группы больных не помешал, однако, дать классификацию психопатий, изложенную в «Указаниях для суждения о солдатах с нервно-психическими особенностями».

К первой группе отнесены лица со здоровым физическим и психическим предрасположением, дающие в определенной ситуации реакцию страха (спутанность, дрожание, функциональные параличи и т.п.) или нервное истощение после долго длящихся физических и психических тягот войны.

Ко второй группе отнесены необузданные, желающие иметь влияние обманщики, антисоциальные личности (при физическом здоровье они признавались годными к службе в строю). К этой же категории относились лица со слабой сопротивляемостью (в скобках указывалось, что имеются в виду — психастеники) и склонные к фиксации и продуктивным ненормальным реакциям («истерики»).

Третью группу психопатов составляли лица одновременно с физическими и психическими аномалиями: «солдаты с физическими и психическими аномалиями», с физическими конституциональными недостатками, расстройствами роста, инфантилизмом (однако и эти контингенты предлагалось отправлять в запасные части, где они содержались до полного развития, с дальнейшим признанием годным для гарнизонной службы внутри страны).

Последнюю группу составляли «конституционально лабильные с наклонностью к функциональным расстройствам отдельных систем и органов» (например с вазомоторной вегетативной лабильностью, склонностью к состоянию набухания мозга, судорожным припадкам, сумеречным состояниям, синдрому перенапряжения и т.д.). Они признавались ограниченно годными.

Представляет интерес отношение к больным реактивными состояниями, часть из которых заканчивала жизнь суицидными актами. В начале войны, когда победы на западном фронте давались легко, представители фашистского командования и некоторые врачи относились к суицидным поступкам спокойно, расценивая их как «естественное самоочищение армии и нации от неполноценных и ненужных ей элементов». В одном из приказов командира немецкой пехотной дивизии, отданном после анализа судебными органами дел по самоубийствам, говорится: «Часто вопрос сводится к реакциям психопатов различных оттенков на влияния внешней среды, наряду с серьезными попытками к самоубийству имеют место реакции, которые рассчитаны на производимое ими впечатление и могут быть поставлены наряду с другими истерическими проявлениями». Констатация и анализ фактов не вызвал ни у командования, ни у медицинской службы тревоги; так как в них не видели ничего экстраординарного.

Иначе отнесся к этим же явлениям год спустя инспектор санитарной службы Воздушных сил германской фашистской армии, когда фашистские войска понесли первые серьезные потери на восточном фронте. В своей инструкции он писал: «Ошибочно предположение о том, что самоубийство на военной службе является естественным отбором, непригодных к военной службе или неполноценных субъектов». Ссылаясь на проанализированный им материал, автор инструкции указывает, что только у 19% самоубийц можно принять психопатию за основную причину самоубийства. Положение вещей вызывало чувство тревоги и необходимость напоминания всем должностным лицам, включая врачей, что все угрозы самоубийства следует принимать всерьез.

Цитируемые «Указания» показывают, насколько тяжело обстояло дело с резервами, объясняют необходимость зачисления в кадры неполноценных в нервно-психическом отношении лиц. Об этом свидетельствует следующее место «Указаний»: «Надо серьезно задумываться над психическим состоянием находящихся при части больных слабоумных в легкой степени. Надо знать, что требования военной службы, которые для здорового не дают никакой нагрузки — чрезвычайно легко вводят слабоумного в такое психическое состояние, в котором он способен на решительные, внезапные действия. Нередко слабоумный в легкой степени, сталкиваясь с кажущимися ему непреодолимыми трудностями, вступает на путь самоубийства. Таких больных, поскольку они не могут быть отпущены с военной службы, нужно все время наблюдать. Все воинские чины, являющиеся руководителями рабочих команд и рабочих мест, где находятся, как правило, такие больные, — должны понять и знать, что обращение с такими неполноценными субъектами должно быть строгим, но терпеливым и полным понимания, что такие больные не могут справиться даже со своими маленькими заботами».

Изложенное делает понятным, почему пытались взять под сомнение существование некоторых нозологических форм, это облегчало комплектование немецкой армии.

Иначе относились к проблеме пограничных состояний военные психиатры США. В подавляющем большинстве высказываний военных психиатров и клиницистов-психиатров красной нитью проводилась следующая мысль: стандарт нервно-психического здоровья в армии должен быть очень высок, так как военная служба и психопатии антагонистичны. Аналогичные соображения высказывались в отношении неврозов.

Тезисы об антагонизме психопатии и военной службы, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний и военной службы и т.п. — не вызывают возражений, но и не исключают необходимости во время тяжелых войн зачислять в кадры лиц, страдающих указанными заболеваниями, у которых болезненный процесс находится в состоянии компенсации, так как понятие годности к военной службе и абсолютного здоровья — не являются синонимами.

Психиатры США могли легко жонглировать словами, так как не на США пали основные трудности войны. США не знали таких людских потерь, которые понесли СССР, Германия. Опубликованные в одном из заграничных журналов (Military Surgeon, 1954, т. 115, № 6) данные о потерях в армиях, принимавших участие во второй мировой войне, показывают, что количество погибших военнослужащих в США составляло 0,3 миллиона, в Англии — 0,3 миллиона, в Германии — 2,8 миллиона.

Изложенное делает понятным, почему в США спокойно относились к проблеме пограничных состояний, легко увольняли не только неполноценных, но и неугодных командованию лиц. По данным Д. Аппел, Д. Биб и Д. Гильджер, в войну 1914–18 гг. почти все уволенные по нервно-психическим заболеваниям получали свидетельство о болезни. Во вторую мировую войну значительное число лиц было уволено в административном порядке. Уволенная указанным образом группа состояла в основном из страдающих психоневрозами и психопатиями, но основанием для увольнения являлись причины «морального» характера. Таких увольнений в 1944 году было в два раза больше, чем в 1918 году. Следует подчеркнуть, что высокий уровень нервно-психического здоровья, который как стандарт должен быть предъявляем, по мнению военных психиатров США к зачисляемым в кадры, — не коррелирует с фактическим состоянием нервно-психического здоровья призываемых и призванных контингентов, указывающим на значительное неблагополучие в этом отношении как в период истекшей войны, так и в послевоенный период.

У некоторых медицинских работников (например Макфи: «Хирургия третьей мировой войны — Military Surgeon, 1951, т. 108, № 13) такое положение вещей вызывает тревогу и они считают необходимым добиваться законодательным порядком введения оздоровительных мероприятий, позволяющих сделать возможно большее количество негодных к военной службе — годными.

По данным, составленным отделом медицинской статистики военно-санитарного управления армии США, за период с 1.01.1942 г. по 30.06.1945 г. было признано негодными к военной службе по нервно-психическим заболеваниям немного менее 1 750 000 человек (армия, флот, морская пехота), что составляет 12% всех освидетельствованных и 37% всех признанных негодными к военной службе по всем причинам.

По данным 1944 года, признанные негодными по нервно-психическим заболеваниям распределялись в армии США на следующие группы:

Аппел указывает, что лимиты времени не всегда позволяли обеспечить точность диагностики, но тут же подчеркивает, что важнее было принять решение о негодности данного лица к военной службе, чем устанавливать тщательный невро-психиатрический диагноз.

За указанный выше период времени было приблизительно 1 000 000 поступлений в госпитали по поводу нервно-психических расстройств, что составляет 6% всех поступлений в госпитали. Из 1 000000 поступлений у 64% больных были диагностированы психоневрозы, менее чем у 7% — психозы, в остальные 29% вошли такие состояния, как психопатии, олигофрении и прочие психические и нервные расстройства. Аппел указывает, что только 40% всех больных несли службу за океаном и, возможно, побывали в боевой обстановке, остальные 60% не покидали Америки. Участие в боях значительно влияло на заболеваемость. Например, в пехотных дивизиях, бывших в тяжелых боях, число нервно-психических больных составляло 250 на 1000 личного состава в год, в войсках метрополии — 50 на 1 000.

Д. Аппел, Д. Биб и Д. Гильджер указывают, что число нервно-психических расстройств (психоневрозов и психопатий по преимуществу) во вторую мировую войну возросло. Общее число нервно-психиатрических направлений для действующих дивизий и находящихся в резерве, входивших в Американский экспедиционный корпус, в первую мировую войну составляло 140 на 1 000, во вторую мировую войну — 260 на 1 000 для американских боевых дивизий, находившихся на европейском континенте. Объяснение этому явлению авторы видят в моральном факторе. Часть солдат поддерживалась в духе решимости, они чувствовали, что обязаны выполнить свой долг, но у большинства из них было чувство досады и огорчения, что это выпало на их долю, а не на долю других. Авторы считают твердо установленным, что отсутствие воли к борьбе, чувства непосредственной цели, отсутствие ненависти и раздражения к врагу, — все это предрасполагало к психическим расстройствам и психогенным реакциям. Процент возвращенных в строй во вторую мировую войну был ниже, чем в первую.

Уволенные по психоневрозам и психопатиям представляли собой группу старше среднего возрастного состава армии: 59,5% составляли лица, имевшие при поступлении на военную службу 25 и более лет, тогда как во всей армии США лица таких возрастов составляли 6,6%. Разговоры о высоком уровне нервно-психического здоровья привели к тому, что психиатры США стерли грань между крайними вариантами нормального характера и психопатами, то есть между нормой и патологией, а это облегчало увольнение на основании моральной оценки, позволяло убирать неугодных людей.

О состоянии нервно-психического здоровья призывных контингентов в послевоенный период свидетельствуют данные, опубликованные в журнале американской медицинской ассоциации (1951 г., т. 157, № 2), где указывается, что из 1 644 175 человек, освидетельствованных в 1950 году, было признано негодными к военной службе 249 684 человека, из них 43% было забраковано по состоянию нервно-психического здоровья.

Состояние нервно-психического здоровья английской армии и удельный вес заболеваемости пограничными состояниями во время войны 1941–45 гг. приведены в медицинской истории второй мировой войны (1953). В этом труде опубликованы данные увольнения из английской армии по медицинским основаниям и психической заболеваемости на 1 000 личного состава.

Статистические данные о психических нарушениях в английской армии во время второй мировой войны на 1 000 личного состава

В цитируемом труде указывается, что в 1943–45 гг. психические нарушения среди военнослужащих рядового состава английской армии составляли от 1/3 до 2/5 общего числа заболевших, вызвавших увольнение по медицинским показаниям. 50% в группе психических нарушений составляли больные неврозом страха. Среди лиц моложе 28 лет психические нарушения составляли почти половину общего числа заболеваний, вызвавших увольнение по медицинским показаниям. В возрасте от 40 до 45 лет психические нарушения составляли 1/3 общего числа заболеваний, которые были уволены по тем же показаниям.

Приведенные данные о заболеваемости пограничными состояниями в армиях США и Англии показывают, что проблема неврозов и психопатий была и остается одной из самых актуальных для психиатрии англосаксонских стран. Состояние нервно-психического здоровья населения в странах капитала является хорошей иллюстрацией следующего положения К. Маркса: «Капиталистическое производство в несравненно большей степени, чем всякий другой способ производства, является расточителем людей, живого труда, расточителем не только тела и крови, но и нервов и мозга»¹ .

О нервно-психической заболеваемости и, в частности, о заболеваемости пограничными состояниями в царской армии можно судить по отчетам о санитарном состоянии русской армии. В год, предшествовавший русско-японской войне, показатели нервно-психической заболеваемости на 1 000 личного состава были следующие.

Общая нервная заболеваемость:

В войну с Японией, как это видно из санитарно-статистического отчета Главного военно-санитарного управления, заболеваемость пограничными состояниями возросла.

Функциональные заболевания нервной системы составили:

Истерией и неврастенией болело:

Царская Россия вступила в первую мировую войну неподготовленной. Империалистические цели войны были чужды народу. Ложь и обман как в отношении целей войны, так и средств для ее ведения стали обыденным явлением.

«До социалистической революции трудящиеся, горячо любившие свою родную землю, ненавидели существовавший на родине эксплуататорский строй и охранявшее его государство. Любовь народа к своей родине была омрачена горечью за то унижение, на которое ее обрекали помещики и капиталисты, капиталистический строй» (Ф.В. Константинов). О настроении солдат можно судить не только по политической, но и по специальной медицинской литературе того времени, в которой подчеркивалось «угнетенное настроение, с которым известное число лиц явилось в армию».

Этот момент имел существенное значение как фактор, благоприятствующий развитию психогений и психоневрозов в русской армии в период первой мировой войны.

Как известно, заболеваемость неврозами в царской армии была значительной.

По Воронежскому эвакопункту, пропустившему в 1914–16 гг. свыше 100 000 больных и раненых, средний процент страдающих неврозами был равен 41,5%. По данным Забугина (эвакопункт северного фронта), неврозы составляли 36,22; поданным А.В. Рахманова (северо-западный фронт), 70% среди офицеров и 19% среди солдат; по данным М.П. Никитина (лазареты Петрограда), 64,2% всех болезней нервной системы падало на неврозы.

Положение вещей изменилось коренным образом, и даже не тогда, когда кончилась война, а когда война империалистическая превратилась в войну гражданскую. Проблема психогений и психоневрозов в период гражданской войны перестала быть актуальной для представителей восставших классов — рабочих и крестьян не только в России, но и в Германии, и в Венгрии, где вспыхнули революции. Воевали те же люди, в условиях еще больших лишений и трудностей, но цели, поставленные Великой Октябрьской революцией, явились той мобилизующей силой, которая препятствовала возникновению реактивных состояний и психоневрозов.

Великая Октябрьская революция, уничтожив эксплуатацию человека человеком, покончив с безработицей и нищетой широких слоев населения, подорвала основу массового нервозообразования и психопатизации широких слоев населения.

Структура нового социалистического общества, иная природа его классов и наций, образующих советское государство, иные, не антагонистические взаимоотношения между классами социалистического общества и между социалистическими нациями — создали предпосылки для коренного улучшения нервно-психического здоровья нашего народа. Это находит отражение в снижении общей заболеваемости и резком уменьшении пограничных заболеваний. Иллюстрацией может служить динамика заболеваемости в Советской Армии истерией, неврастенией и другими пограничными состояниями, за 9 лет предшествовавшие второй мировой войне.

Рисунок 1. Динамика заболеваемости психогенными заболеваниями, включая истерию и неврастению

Исходные цифры 1931 г., взятые за 100, показывают, что к 1939 году число больных пограничными состояниями на 1 000 рядового состава уменьшилось в 5 раз, а на 1 000 офицерского состава — в 7 раз.

О том же говорят цифры уволенных и признанных ограниченно годными к военной службе.

Число уволенных офицеров и солдат в 1931 году, принятое за 100, снизилось в 1935 году по офицерскому составу в 2 раза, по рядовому — в 3,6 раза.

Коренное улучшение нервно-психического здоровья Советской Армии нельзя объяснить моментами комплектования, так как принципиальные установки отбора в армию не менялись.

Творческая, созидательная, высоко сознательная и целенаправленная активность трудящихся Советского Союза и личного состава армии создали те особенности психологии советских людей, которые не только препятствуют развитию психогений, но и помогают выздоровлению, особенно в такие критические моменты истории как война.

Рисунок 2. Динамика уволенных вовсе и признанных годными на 1 000 личного состава (нервно-психические заболевания)

История затяжных войн показывает, что личный состав армии ухудшался из года в год. Это отчетливо видно при изучении войны 1914–18 гг. Иначе обстояло дело в Советской Армии во время Великой Отечественной войны. В процессе войны армия с каждым годом становилась более сильной, более опытной, более организованной и дисциплинированной. Героизм и подвиг не были уделом одиночек, а стали массовым явлением. Советский строй с исключительной силой развил чувство личного достоинства и свободы личности. Солдаты и офицеры Советской Армии не могли мириться с тем стеснением в своей свободной жизни, которое несла болезнь, препятствуя выполнению долга перед Родиной. Все это имело громадное значение в повышении сопротивляемости нервно-психического здоровья отрицательным факторам, боевой обстановки.

Поэтому острые психогенные реакции и психоневрозы не только не увеличивались, но снижались по годам войны. Если принять за 100 число этой категории больных, заболевших в 1942 году, то в 1943 году оно снизилось до 66%, а в 1944–45 гг. — до 42%. Чистые реактивные депрессии наблюдались в полевых условиях крайне редко, невроз страха и конверсионная истерия не наблюдались вовсе (Снежневский), не было и эпидемий психоневрозов, о которых много писалось в войну 1914–18 гг.

В связи с изложенным интересно сопоставить мнение главного психиатра армии США Меннингера, пытающегося объяснить распространенность неврозов среди военнослужащих: «При современном состоянии нашей культуры у людей развивается тенденция при первом препятствии, встречающемся на их жизненном пути, “уходить в болезнь”». Поэтому неудивительно, что и в армии появляется все больше таких лиц, которые пытаются извлечь корыстную пользу из возможности так или иначе заболеть. Это дает им надежду отделаться под благовидным предлогом от обязанностей выполнения долга» (цит. по В.Р. Нощинскому, Военно-мед. журнал,1952 г., № 2). В другом месте тот же Меннингер обвинял военных врачей в том, что они мечтают вернуться на гражданскую службу, что их собственное настроение гармонирует с настроением их пациентов, поэтому они некритически, доверчиво подходят к жалобам солдат и не замечают иногда грубую симуляцию.

Возрастной фактор влиял определенным образом на течение реактивных состояний. Они более тяжело протекали у лиц молодого возраста.

Распределение больных с реактивными состояниями и выраженными реактивными психозами по возрастам

Из приведенных цифр видно, что в возрасте до 19 лет реактивные психозы имели больший удельный вес, чем реактивные состояния.

Значение возрастного фактора для этой группы больных отчетливо видно при сопоставлении уволенных в связи с последствиями закрытой травмы головного мозга и заболеванием психоневрозами.

Рисунок 3. Соотношение уволенных в связи с последствиями травмы и заболевания неврозом

Приведенная выше схема (рис. 3) показывает, что каждое увеличение возраста на десять лет понижало компенсаторные возможности травмированного мозга, поэтому процент уволенных с последствиями травмы нарастал. В группе психоневрозов возрастной фактор оказывал положительное влияние. Максимальное число уволенных этой группы падает на самый молодой возраст. Следовательно, фактор «бывалости», закалки создавал условия большей устойчивости к отрицательным условиям боевой обстановки, к различного рода травмирующим переживаниям. Поэтому воспитание характера бойца в мирное время имеет существенное значение для профилактики неврозов.

В Советской Армии во время истекшей войны группа пограничных состояний не определила главное направление клинической, экспертной и организационной работы в полевой медицинской службе. Из четырех групп заболеваний, требовавших компетенции психиатра, принятых за 100, контуженные составляли 68,1%; пограничные состояния (включая неврозы, психопатии, реактивные состояния) — 15%; психозы — 8,8%; эпилепсии — 8,1%.

Опыт Великой Отечественной войны много дал в отношении распознавания закрытой травмы головного мозга (полученной в бою) и позволил более точно дифференцировать ее от психогенных заболеваний, а также совершенно отказаться от диагноза «травматический невроз», столь популярного в первую мировую войну. (По данным Сергиевского, травматический невроз в 1914–15 гг. составлял 31,2%, а в 1915–16 гг. — 37,6% всех болезней и ранений нервной системы). В войну 1914–18 гг. на травматический невроз смотрели как на сборную группу, куда включали органические, функциональные и психогенные заболевания. Некоторые считали целесообразным сохранить диагноз «травматический невроз» только для тех случаев, где физиогенное и психогенное воздействия вызывали полиморфную клиническую картину, проявляющуюся как в органических, так и невротических симптомах.

Указанная точка зрения имела небольшое число сторонников в истекшую войну. Разделить эти взгляды — значит вернуться к пройденному этапу. Из наблюдений советских психиатров известно, что чистые психогении в войну 1941–45 гг. встречались очень редко, что они осложнялись добавочными отрицательными факторами боевой обстановки, очень часто закрытой травмой головного мозга. Однако это не снимало и не снимает обязанности с клинициста-эксперта найти ведущее этио-патогенетическое звено и отразить его в диагнозе, что позволит более четко отнести то или иное заболевание к определенной статье действующего приказа.

Остановлюсь на следующем примере, показывающем, как нам кажется, абсолютную ненужность диагноза «травматический невроз», в защиту которого раздаются отдельные голоса по настоящее время.

Из числа лиц, получивших закрытую травму головного мозга (контуженных) и уволенных с военной службы в 1943 году — 33,9% было уволено без инвалидности, в 1944 году этот процент увеличился до 37,1.

С инвалидностью третьей группы в 1943 году было уволено 27,5%, в 1944 году — 25,0%. Можно ли предполагать, что определяющим моментом в получении инвалидности для всех уволенных была полученная закрытая травма мозга? Анализ этой группы больных показывает, что часть из них испытывала трудности в работе, так как легко наступала декомпенсация, обусловленная не только психогенными моментами, но и различными, иногда неожиданными условиями и обстоятельствами профессиональной деятельности (невыносливостью к шуму, к определенному темпу механизированного производства, недостаточности вентиляции, к температуре помещений, особенностям дисциплины и т.п.).

Другая часть вызывала затруднения при трудоустройстве, давая срывы в определенной ситуации, ущемляющей его профессиональные, личные, семейные и другие материальные интересы.

В первом случае речь шла обычно об отдаленных последствиях закрытой травмы, мозга с легко возникающей астенизацией, сосудисто-вегетативной неустойчивостью, во втором варианте — о своеобразном посттравматическом развитии личности, фиксирующем определенные клинические симптомы (в данном случае обусловленные травмой), приводящем в ряде случаев к относительно стойкому изменению личности. Роль травмы и психогенных моментов в приведенных примерах различна, также различны лечебно-профилактаческие рекомендации. Однако, оставаясь на старых позициях учения о травматическом неврозе, нет препятствий, чтобы объединить оба состояния в одном диагнозе и нивелировать экспертные и терапевтические возможности. Старое учение о травматическом неврозе — ненужно и вредно потому, что травма трактовалась очень широко и недифференцированно, что находило отражение и в отдельных современных исследованиях.

К факторам, действующим «на наше тело травматически», Л.О. Даркшевич, Л.И. Пуссеп и др. относили удары тела о малоупругие предметы, общее сотрясение, продолжительное качание, разряды электричества, различные катастрофы и даже «народные волнения». Позднее добавили ранения и отравления газами, применявшимися в первую мировую войну. Перечисляя формы травмы, сторонники травматического невроза подчеркивали, что в развитии последнего имеет значение не сила этиологического момента, то есть травмы, но субъективная оценка полученного повреждения самим больным. В этом аспекте объявлялось несущественным, получены ли ушибы туловища, конечностей, позвоночника или головы. Считалось также, что травматический невроз, возникший на войне, ничем не отличается от травматического невроза мирного времени. Все это показывает, что удержание диагноза травматический невроз, даже если наполнить последний новым содержанием, как это предлагали отдельные психиатры, внесло бы ненужную путаницу.

По данным специализированных невропсихиатрических госпиталей ГБФ, по граничные состояния (включая психопатии) составляли около 11% к общему числу нервно-психических больных.

По данным С.Н. Давиденкова, в группе нервных заболеваний неврозы занимали второе место.

В группе психогений, составляющие ее формы распределялись следующим образом:

Опыт Великой Отечественной войны показывает, что из 100 страдающих неврозами — 35,6% болели ими до войны, у 64,4% заболевание возникло во время войны.

Сравнивая две мировые войны, можно утверждать, что психотравматический фактор в Великую Отечественную войну для бойцов Советской Армии не имел ведущего патогенетического значения, каким он был в армиях союзников и пораженного фашистского блока и для всех участников первой мировой войны. Ряд фронтовых психиатров (Снежневский, Макаров, Можайский) указывает, что в полевых условиях «чистые» психогении наблюдались очень редко, «невроз страха» и конверсионная истерия вовсе не наблюдались (Снежневский).

Действующее расписание болезней объединяет в одной статье неврозы и реактивные состояния, выделяя психопатии.

Представляется целесообразным различать неврозы и неврозоподобные состояния, возникающие при общесоматических заболеваниях, закрытых травмах головного мозга, инфекциях и интоксикациях. Сходство этих состояний указывает на общность патофизиологических механизмов, обусловливающих эти расстройства (нарушение силы или подвижности нервных процессов, взаимодействия сигнальных систем, коры и подкорки). Неврозоподобные состояния требуют лечения основного заболевания и, только оценив результаты последнего, можно давать экспертное заключение. Неврозоподобные и невротические состояния при одних заболеваниях возникают как эпизод, при других — приобретают более или менее стойкое или периодическое течение. Последнее находит отчетливое отражение при сосудистых страданиях, где сосудистому «звену», по выражению Е.С. Авербуха, принадлежит ведущая роль в их возникновении, а также при последствиях закрытых травм головного мозга.

По этим же соображениям целесообразно отличать неврастению, как невроз утомления или переутомления (как это делает В.К. Хорошко), от астенических состояний, обусловленных истощением, возникшим в результате инфекций, интоксикаций и травм.

По характеру вызывающей причины заболевания мы с достаточной точностью можем определить длительность и глубину астенического состояния, а это будет иметь существенное значение для экспертного решения. В условиях мирного времени лица, страдающие затяжным или легким рецидивирующим астеническим состоянием (например в связи с интоксикацией ТЭС или закрытой травмой головного мозга), в особенности, если последние сопровождаются невротическими реакциями — подлежат увольнению.

Иное решение может быть вынесено в отношении лиц, страдающих неврастенией, если удастся вскрыть причины, вызывающие нарушения работоспособности (перегрузка, неправильный распорядок дня, нарушение ритма сна и бодрствования, работы и отдыха и т.п.).

Неразличение невроза от неврозоподобных состояний приводит к тому, что некоторые специалисты считают возможным говорить об истерии, психастении, неврастении инфекционного, эндокринного и другого происхождения (Б.В. Андреев), а это равнозначно тому, что неврозы перестают существовать в качестве самостоятельных нозологических форм. Такой подход не обеспечит целенаправленности терапевтических мероприятий, затруднит принятие экспертных решений, приведет к тому, что значительная часть больных соматических отделений будет объявлена кандидатами в нервные и психиатрические отделения.

Приходится констатировать, что лица с длительным субфебрилитетом, дисциркуляторными нарушениями неясного генеза, страдающие вялотекущей, невыясненной инфекцией (возможно условно-патогенной), которым назначенное лечение не дает ожидаемого результата, легко и без достаточного основания относятся к невропатам и психопатам, так как в условиях неэффективности, терапии, но при тех же требованиях службы они через определенный период времени легко дают срывы, проявляют невыдержанность, вегетативную лабильность. Не следует забывать, что вегетативная лабильность, которую почему-то считают патогномоничной только в клинике неврозов, с определенной частотой может встречаться при органических заболеваниях центральной нервной системы, при болевом синдроме, при некоторых соматических страданиях (язвенная болезнь и др.).

К неврозам следует относить только те болезненные состояния, которые возникают психогенным путем под влиянием травмирующих переживаний, действующих одномоментно или в течение относительно длительного периода времени, вызывающих перенапряжение раздражительного или тормозного процессов, перенапряжение подвижности этих процессов. В возникновении их существенное значение имеют факторы, ослабляющие организм и особенности высшей нервной деятельности: слабая нервная система благоприятствует развитию неврозов. Однако опыт войны показывает, что тяжелые переживания в условиях боевой деятельности могут вызвать картину невроза и у людей с сильной нервной системой.

Анализ заболеваемости пограничными состояниями в период истекшей войны показывает относительную редкость чистых психогений. Это в равной степени относится как к реактивным состояниям, так и неврозам. Указанная тенденция сохранилась и в послевоенный период. В наших условиях реактивные состояния и неврозы возникают обычно на фоне переутомления или астенизации организма соматогенными факторами. Поэтому выраженность астенизации имеет существенное значение для окончательного решения вопроса о годности или негодности к военной службе.

Мнения психиатров, наблюдавших течение неврозов реактивных состояний во фронтовой обстановке, сходятся на том, что они, как правило, использовали «клише» реально существующего органического дефекта или соматического страдания (А.В. Снежневский, Г.Е. Сухарева и др.), что существенным образом отличало их от аналогичных заболеваний первой мировой войны. Это особенно отчетливо видно на реактивных параноидах военного времени, наблюдавшихся, главным образом, в первом периоде войны.

Определенное значение имело нарушение нормальной синергии деятельности вегетативной нервной системы, возникавшее в условиях боевой обстановки в результате закрытой травмы головного мозга, переутомления, эмоционального перенапряжения. Указанные нарушения с преобладанием в сторону симпатического или блуждающего нерва легко фиксировались при истерических реакциях (В.А. Гиляровский).

А.В. Снежневский подтвердил наблюдения мирного времени Н.И. Фелинской, что структура психогенных реакций коррелирует с формой дефекта.

В англо-американской психиатрической литературе почти до конца войны господствовала точка зрения на ведущее и фатальное значение конституционального фактора в происхождении неврозов. Только в 1944 году отдельные авторы пересмотрели свои взгляды, уделив больше внимания экзогенным моментам и, в особенности, травме.

Меррей утверждал, что невроз, как конфликт подсознательной эмоциональной жизни и тяжелых внешних условий, возникает только у конституционально неполноценных. Той же точки зрения держался Слетер и др. Исходя из этого, предлагалось более строго подходить к оценке нервно-психического состояния призывных контингентов, но это не принесло ожидаемых результатов. Заболеваемость не падала. Насколько тенденциозно игнорировалось значение экзогенных моментов можно судить по следующему высказыванию Миллера: «Тщательный психологический анализ показывает, что шок от взрыва есть последняя черта нарастающего эмоционального напряжения, после которого наступает срыв — “военный невроз разных форм”. В том же духе пишет МакДональд: «Вполне допустимо, что сотрясение от взрыва может вызвать физическое поражение, однако, без подготовленного перед этим неврозом страха, заболевание не возникает» (цит. по М.Я. Серейскому).

Переоценка конституционального фактора в происхождении неврозов в англо-американской литературе вытекает из биологизма, основывающегося на формально генетической теории Менделя-Моргана-Вейсмана, распространенной в невропатологии и психиатрии буржуазного Запада и США. Советские авторы держатся противоположной точки зрения, оспаривая значение конституционального фактора, как ведущего момента в развитии психоневрозов (Осипов, Гиляровский, Ганнушкин).

Опыт Великой Отечественной войны подтвердил правильность указанных взглядов, уделяющих больше внимания всей совокупности экзогенных вредностей, приобретенному предрасположению, которые могут менять нервно-психическую устойчивость личности. Опыт советской действительности и, в особенности, опыт Великой Отечественной войны отчетливо показали несостоятельность идеалистических теорий, созданных представителями буржуазной психиатрии, на сущность и механизмы неврозообразования, их неприемлемость для решения практических задач.

Трудности диагностики и экспертизы неврозов определяются тем обстоятельством, что содержание и границы понятия «невроз», которым пользуются представители почти всех медицинских специальностей, до настоящего времени остаются неопределенными (Е.А. Попов). Чрезвычайное своеобразие проявлений неврозов, являющихся выражением нарушения высшей нервной деятельности и нарушений регуляции функций вегетативной нервной системы, индивидуализируют картину болезни каждого больного. Однако эксперту приходится прибегать к существующим клиническим схемам, отдавая себе отчет в том, что многообразие проявлений неврозов т.е. укладывается в общепринятые формы неврозов. Не входя в обсуждение этого сложного вопроса, мы ограничимся теми формами неврозов, которые являются общепринятыми: неврастенией, истерией, психастенией.

И.П. Павлов проводил отчетливую грань и считал возможным говорить, с одной стороны, о психастении, как длительном болезненном состоянии, в котором находят выражение относительно стойкие особенности взаимоотношения сигнальных систем, коры и подкорки, с другой стороны, о синдроме и симптомах навязчивости, которые могут развиваться у человека с любым типом высшей нервной деятельности. Навязчивые состояния — как выражение инертности возбудительного или тормозного процессов — могут возникать при многих нервно-психических и соматических заболеваниях, (при психастении, неврастении, циклотимических депрессиях, эпилепсии, органическом поражении мозга и т.д.). Синдром навязчивости, возникающий по механизмам неврозообразования, психогенным путем имеет право на самостоятельность, может быть включен в группу неврозов, как невроз навязчивых состояний. Такой подход оправдывается интересами экспертной практики и находит подкрепление в клинике указанных заболеваний. Исследования А.Г. Иванова-Смоленского, Е.А. Попова, Д.А. Озерецковского, М.Б. Умарова, И.А. Пеймера, Н.А. Хромова показали, что клиническая картина психастении и невроза навязчивых состояний и лежащие в их основе патофизиологические механизмы отличаются друг от друга.

Аналогичным образом можно подходить к клинике истерических и неврастенических расстройств. Различать истерию, как длительное болезненное состояние, отражающее стойкие особенности соотношения сигнальных систем, коры и подкорки, истерический синдром и изолированные истерические синдромы и реакции, а равно неврастению, неврастенический синдром и неврастенические симптомы. Можно считать, что в мирное время лица рядового состава и в значительном проценте случаев офицерского состава, страдающие выраженной формой неврастении, истерии и психастении, у которых клиническое и экспериментальное исследование, произведенное на основании глубокого знания истории жизни и болезни, обнаруживают отчетливо выраженные и стойкие особенности взаимоотношения сигнальных систем, коры и подкорки, характеризующие эти болезненные состояния (слабость коры и сигнальную неуравновешенность), — подлежат увольнению.

Такое заключение находит основание в мыслях Павлова, высказанных им по поводу истерии.

Думая о излечимости истерии с физиологической точки зрения, Павлов писал: «Здесь все определяется типом нервной системы». Одновременно он подчеркнул значение огромных возможностей тренирования больших полушарий.

Указанные возможности тренировки полушарий допускают индивидуальное решение о годности к военной службе особенно ценных офицеров (в экспертной практике чаще речь идет о военных специалистах, страдающих психастенией), учитывая возможность разъяснения им характера заболевания, проведения соответствующих психогигиенических мероприятий, куда входит организация труда, отдыха и быта. Однако нельзя забывать, что «о прочной переделке типа, конечно, речи быть не может» (И.П. Павлов, Проба физиологического понимания симптомов истерии). Последним определяется негодность к военной службе в мирное время подавляющего числа людей, страдающих выраженной формой указанных заболеваний.

Иначе обстоит дело с экспертизой синдромов: истерического, неврастенического, навязчивости, с экспертной оценкой отдельных симптомов и реакций.

Павлов указал, что истерические реакции, как обще-физиологические при крайне сильных раздражениях, при ударах жизни встречаются и у более или менее сильных типов, что в этих случаях возможна полное восстановление здоровья. При этом нет прямой корреляции между типом нервной системы и типом реакции, поэтому лечение дает более скорый и полный эффект и, как правило, не требует стационарного лечения, так как хороших результатов можно добиться путем разъяснения и воспитания характера бойца («возможности тренирования больших полушарий»), являющихся лучшим средством профилактики рецидива указанных реакций. Амбулаторная терапия должна быть сведена к минимальному количеству средств, регулирующих тормозной и возбудительный процессы (бром, кофеин в небольшой дозировке), истерическая реакция не должна являться основанием для предоставления отпуска.

Отпуск в этих случаях вредит рациональной психотерапии, которая требует от врача внимательного анализа имеющихся болезненных явлений, разъяснений, сделанных в тактичной форме, и известного суггестирующего влияния, направленного на то, чтобы стимулировать желание бороться, преодолевать аналогичные реакции. Психотерапия должна проводиться в атмосфере полного контакта, понимания и сочувствия больному. Она не достигнет цели, если не будут устранены (через командование) те причины, которые дают толчок к развитию истерических реакций (нетактичное отношение, отсутствие интереса к личной жизни бойца, невнимательное отношение к травмирующим его переживаниям личного, служебного, семейного характера).

Истерия не исчерпывается одним симптомом, но некоторые ее проявления носят особенно упорный характер и, привлекая к себе внимание, отодвигают на второй план — фон болезни. В отдельных случаях у некоторых клиницистов и экспертов возникают сомнения в их реальности, далеко не всегда обоснованные подозрения, что больные проявляют не существующие симптомы болезни или искусственно удерживают ранее бывшие ее проявления. Во время истекшей войны у отдельных специалистов возникали такие сомнения, чаще при безуспешном лечении стойкой функциональной глухоты, при некоторых физиогенных контрактурах и параличах типа Фроман-Бабинского (С.В. Гольман).

В работе С.Н. Давиденкова, опубликованной в 26 томе «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне», приведены методы обнаружения истерической природы глухоты. Следует подчеркнуть, что в настоящее время, несомненно, большое значение имеет электроэнцефалографическое исследование больных, потерявших слух.

Исследования (И.А. Пеймера и др.) показали, что у больных с глухотой, возникшей в связи с органическим поражением слухового рецептора (например неврит слуховых нервов), реакция ЭЭГ на звук отсутствует. При функциональных нарушениях слуха различного этиопатогенеза (после закрытой травмы головного мозга, психогенного происхождения у истериков, в связи с катаром среднего уха, и т. п.) реакция ЭЭГ на звуковые раздражения бывает сохранена. Это говорит о целостности проводящих путей от периферической части рецептора до коры и позволяет предполагать хороший прогноз, то есть рассчитывать на полное восстановление слуха.

Реакция ЭЭГ на звук еще не позволяет предполагать, что больной слышит, и подозревать его в симуляции, если он утверждает противное (как это думали С.М. Субботник и П.В. Шпильсберг). Г.В. Гершуни, Н.Ю. Алексеенко, А.А. Арапова, Ю.А. Класс, A.Ж. Морусева, Г.А. Образцова и А. Б. Соловцова, исследуя функциональную глухоту контуженных, установили, что реакция ЭЭГ у последних вызывается и напоминает картину ответа на влияние раздражения в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием, что в определенном периоде после травмы могут быть обнаружены парадоксальные по величине ответы.

У этой группы больных реакция ЭЭГ на внешние раздражения была обнаружена тогда, когда интенсивность раздражения лежала ниже порога ощущения. Аналогичные явления могут наблюдаться не только у лиц с функциональной глухотой после закрытой травмы головного мозга, но и у больных, страдающих истерией.

Рис. 4. 1. Лобное отведение. 2. Теменно-затылочное отведение справа. 3. Теменно-затылочное отведение слева. 4. Отметка звонка. 5. Отметка времени

Этот факт расхождения между мозговой реакцией на звук, фиксируемой ЭЭГ, и ощущением — А.Г. Иванов-Смоленский трактовал как диссоциацию сигнальных систем. Эта диссоциация может быть результатом запредельного торможения, вызываемого, например, самим звуком (И.А. Пеймер).

Наличие дифференцированных реакций ЭЭГ на слова-раздражители различного смыслового значения позволяют с достаточным основанием думать об артифициальном характере глухоты.

Работа И.А. Геймера, М.Б. Умарова и Н.А. Хромова показала значение электроэнцефалографических исследований при психастении и истерии и, в частности, при истерической глухоте. Как видно на приводимой ЭЭГ, больной М-к, страдавший истерической глухонемотой, давал ярко выраженную реакцию на звонок в виде угнетения альфа-волн (рис. 4). Это показывает, что проводящие пути от периферической части анализатора до кости головного мозга не нарушены. Жалобы больных на отсутствие слухового восприятия предположительно могут быть объяснены заторможенностью во второй сигнальной системе.

Рис. 5. Реакция на слово «укол» и укол больного О.

А — До сочетания слова «укол» с действительным уколом.

Б — При первом сочетании и фактическом уколе (Черный прямоугольник на рис. Б в момент нанесения укола).

В — При произнесении слова «укол» после 5 сочетаний.

1—5 Электроэнцефалограммы, снятые одновременно в 5 отведениях.

6 — Электрокардиограмма.

7 — Пневматическая запись слов.

В других случаях реакции на звук могут отсутствовать.

Как видно на приводимом рисунке, произнесение слова «укол» не дает изменений ЭЭГ больного О. (рис. 5А).

При уколе иглой (рис. 5Б) видна отчетливая реакция, выражающаяся в появлении группы «пиков» и затем высоких медленных волн. Но достаточно было 5 сочетаний слова «укол» с фактическим уколом, чтобы иметь возможность регистрировать на ЭЭГ на слово «укол» точно такие же реакции, как на действительный укол (рис. 5).

Представляет интерес, что сигнальная диссоциация, как это имеет место и у больного О., может быть устранена условно-рефлекторным путем.

Приведенная методика является, несомненно, ценной. Возможность выработки условно-рефлекторной реакции (как это видно из приведенных рисунков) доказывает сохранность проводящих путей, а реагируемая на ЭЭГ реакция не зависит от желания или установки больного.

Мы не останавливаемся на экспертизе выпадения различных функций, возникающих у больных истерией, так как они не представляют большого практического интереса.

Выше говорилось, что у нас нет основания оставаться на позициях Жанэ и растворять невроз навязчивых состояний в психастении.

Психастения относится к стойким болезненным состояниям, позволяющим говорить о своеобразном складе личности психастеника. Слабость нервной системы психастеников обнаруживается с детства — в семье, при первой встрече с коллективом — в школе: им трудно приспособиться к требованиям среды, они стремятся уйти от трудностей, не умеют отстоять свои интересы, легко теряются в новой обстановке.

М.Б. Умаров отмечал у них преобладание закрепленных с детства пассивно-оборонительных рефлексов, свойственных в норме только детям.

Характеризуя психастению, Павлов указывал, что в основе ее лежит слабость высшей нервной деятельности, наиболее резко выраженная в деятельности первой сигнальной системы и подкорки. Слабость систем, непосредственно связывающих человека с окружающей действительностью, нарушает у психастеника возможность нормального уравновешивания с окружающей его средой. Раздражители обыденной жизни, связанные с трудом, с отношениями в коллективе, являясь для них сверхсильными, вызывают у них запредельное торможение. Окружающее не вызывает у них, живых адекватных эмоций, могут возникать сомнения в реальности окружающего. Внутренняя жизнь психастеника строится в отрыве от действительности, отвлеченно, книжно. Тревога, сомнения — являются особенностями их личности, проходящими через всю жизнь, начиная с ранних лет детства.

Слабость нервной системы психастеников, обнаруживаемая с первых лет жизни, закрепляется и углубляется неблагоприятными социально-бытовыми условиями, неправильной системой воспитания. С годами нарушения деятельности сигнальных систем могут углубляться. Вторая сигнальная система приобретает как бы все большую эмансипацию, не согласуется с требованиями жизни в обществе. На борьбу с собой, со своими сомнениями, тревогами тратится основной бюджет времени, отсюда — утомление, беспомощность, чувство неполноценности.

Чрезмерная деятельность второй сигнальной системы, искажая отношение больного к действительности, принимает часто патологические формы, схожие с гиперкомпенсацией психопатов. Объективные исследования высшей нервной деятельности психастеников, начатые А.Г. Ивановым-Смоленским, вполне согласуются с данными клинического наблюдения. М.Б. Умаров показал, что временные нервные связи у них быстро тормозятся, рефлексы легко угасают в связи с возникшей паузой. Трудно не только выработать у них временные связи, но и сохранить их. Дифференцировка раздражителей также затруднена.

Применение условно-рефлекторной и электроэнцефалографической методик при исследовании больных психастенией (М.Б. Умаров) показало, что у них имеется выраженная слабость коры головного мозга, с преобладанием слабости первой сигнальной системы, у них легко возникает запредельное торможение, охватывающее преимущественно, первую сигнальную систему, что слабость нервных процессов сочетается с инертностью, главным образом возбудительного процесса.

М.Б. Умаров правильно указывает, что трудности выработки у них новых стереотипов и их сохранения — лежат в основе плохой приспособляемости к требованиям социальной среды. Учитывая, что указанные особенности красной нитью проходят через всю жизнь больного то затихая, то обостряясь, главным образом в связи с астенизирующими моментами, можно прийти к выводу, что в основной своей массе лица, страдающие психастенией, независимо от того, насколько отчетливо выражены у них явления навязчивости подлежат в мирное время увольнению из кадров. Только в отношении особенно ценных контингентов, главным образом, специалистов, у которых состояние выраженной декомпенсации бывает не длительным, а организация труда, отдыха и другие мероприятия — помогают выйти из состояния декомпенсации — может быть дано заключение о годности к военной службе в порядке индивидуального решения вопроса. Следует отметить, что в отдельных случаях при нерезко выраженных психастенических явлениях, при положительной установке личности — военная служба может оказать несомненно положительное воздействие.

Во время войны показания годности к военной службе (главным образом на нестроевых должностях и службе вне строя) больных психастенией могут быть не сколько расширены, учитывая опыт прошедших войн и, главным образом Великой Отечественной войны, показавшей, какое громадное значение для компенсации психастеников имеет патриотизм и другие благородные мысли и чувства, вызванные сознанием, что Родина находится в опасности.

Невроз навязчивых состояний отличается клинически и патофизиологически от психастении, для которой особенность характера — тревожная мнительность — является наиболее стойким и постоянным симптомом. Эти черты наблюдаются и у больных с неврозом навязчивых состояний, но они не проходят красной нитью через всю жизнь больного, они отчетливо бывают выражены в то время, когда явления навязчивости бывают выражены особенно резко. М.Б. Умаров правильно указывает на известное сходство в возникновении невроза навязчивых состояний и реактивного состояния. В обоих случаях имеется травмирующее переживание, возникшее на астенизированном фоне. Чем резче бывает выражена астения, тем меньше нужен повод, толчок для развития «синдрома навязчивости». Типологические особенности не являются ведущим моментом в развитии невроза навязчивых состояний, как это имеет место при психастении. Неврозом навязчивых состояний могут страдать и люди с сильной нервной системой, если они подвергались действию астенизирующих моментов. Естественно, что заболевание течет у них легче, выздоровление на ступает полностью.

Экспертиза невроза навязчивых состояний требует обязательного лечения, в ряде случаев — предоставления отпуска, так как в подавляющем большинстве случаев дело заканчивается выздоровлением. Поэтому вынесение экспертных заключений без предварительной терапии является принципиально неправильным.

«Деятельность нервной системы направляется, с одной стороны, на объединение, интеграцию работы всех частей организма, с другой — на связь организма с окружающей средой, на уравновешивание системы с внешними условиями»². В состоянии болезни (невроза) эта интегрирующая, ведущая роль высших отделов центральной нервной системы в регулировании нормальной физиологической деятельности снижается, изменяется, что находит отражение не только в нарушении взаимоотношений больного с окружающей средой, но и в изменении вегетативных и вегетативно-висцеральных функций. У отдельных больных неврозами резкие проявления вегетативной недостаточности или нарушения функций отдельных органов и систем бывают выражены настолько резко, что другие проявления болезни выпадают из поля зрения врача и часто не находят отражения в жалобах больного. У других больных — при аналогичной выраженности вегетативных нарушений — бывает очень трудно установить причину, вызвавшую проявление указанных болезненных симптомов. В таких случаях, как показывает экспертная практика, часто пользуются диагнозом: вегетативный невроз или невроз того или иного органа.

Выделение вегетативных неврозов в самостоятельное заболевание нельзя признать обоснованным. Если считать, что вегетативные неврозы возникают по механизмам, по которым возникают другие неврозы — психогенным путем, в результате одномоментной или длительно действующей травмирующей ситуации, то трудно себе представить, чтобы вследствие травмирующих переживаний, в результате «сшибки» возникли одни вегетативные нарушения, а нарушения динамики высшей нервной деятельности, характерные для всех неврозов, отсутствовали бы. Поэтому в клинике неврозов мы и наблюдаем сочетание проявлений диссоциированной корковой деятельности, с нарушениями, сдвигами в деятельности вегетативной нервной системы, выражающимися в повышенной вегетативной реактивности, в патологической фиксированности вегетативных реакций, затрудняющих адаптацию к требованиям окружающей и внутренней среды и других нарушениях. Необходимо также иметь в виду, что резкие нарушения вегетативных функций могут наблюдаться при многих соматических заболеваниях, при инфекциях, интоксикациях, травмах, эндокринопатиях, при астенических состояниях, занимать ведущее место в картине болезни, обостряться под влиянием ситуационных моментов или реальных трудностей, связанных с выполнением служебных обязанностей. Этот фасад выраженных вегетативных симптомов может маскировать лежащий в основе болезненный процесс, поэтому и имеют место случаи, когда диагноз некоторых соматических заболеваний (например язвенной болезни) впервые устанавливается в нервном или психиатрическом отделении. Изложенное делает понятным, насколько важно бывает при военно-врачебной экспертизе разобраться в вегетативных нарушениях и определить их принадлежность к той или иной нозологической форме. Такой путь позволит правильно наметить необходимые лечебно-профилактические мероприятия и решить экспертные вопросы. Легко ставить диагноз — вегетативный невроз — вредно, ибо это приводит к неправильному выбору лечебно-профилактических мероприятий и небоснованному экспертному заключению. Понятие вегетативный невроз для некоторых клиницистов практически не имеет границ. К «вегетативно стигматизированным» относят иногда фактически здоровых людей и только потому, что при одномоментном исследовании у них установили дрожание пальцев вытянутых рук и красный дермографизм, а попытки выяснить причины длительного субфебрилитета — не увенчались успехом. Нередки случаи, когда длительный субфебрилитет без достаточного основания относят к симптомам вегетативной лабильности.

Изложенное позволяет утверждать, что в экспертной практике пользоваться диагнозом вегетативный «невроз» — не следует. Если выраженность вегетативных нарушений имеет значение для характеристики течения или прогноза заболевания, в рамках которого они возникли, целесообразно включить эти нарушения как вегетативный синдром в развернутый диагноз данного заболевания. Например, травматическая энцефалопатия с выраженными вегетативными нарушениями или реактивная депрессия с выраженными нарушениями вегетативных функций.

Неврозы относятся к психогенным заболеваниям, однако их необходимо дифференцировать от других форм психогений — от реактивных состояний, ибо, по правильному замечанию Е.А. Попова, — всякий невроз — психогения, но не всякая психогения — невроз. Неврозы — это часть психогенных расстройств.

В практике мирного и военного времени наиболее часто приходится встречаться с реактивными депрессиями. Они встречаются иногда у лиц призывного возраста, как кратковременная реакция на новую обстановку. Иногда как результат неправильного подхода без учета особенностей характера, без учета трудностей, которые могут испытывать отдельные люди, не умеющие быстро адаптироваться к новым требованиям.

Указанные состояния проходят после соответствующих мероприятий и разъяснительной работы и не требуют экспертного заключения.

В других случаях реактивная депрессия протекает длительно и тяжело, напоминая депрессивную фазу маниакально-депрессивного психоза. От последней ее отличает острое начало в связи с тяжело травмирующей ситуацией, отсутствие двигательной и ассоциативной заторможенности, отсутствие идей самообвинения. Как правило, не удается установить типичный для депрессивной фазы циклофрении симпатико-тонический синдром В.П. Протопопова: запоры, широкие зрачки, тахикардия, сухой язык, у женщин — задержка месячных. При реактивной депрессии нередко наблюдаются истерические черты, подчеркнутая выразительность поведения, стремящаяся привлечь к себе внимание, вызвать чувство жалости, и т.п.

Лица, болеющие затяжной реактивной депрессией, при склонности к рецидивам подлежат увольнению.

В условиях боевой обстановки реактивные состояния могут возникать остро под влиянием тяжелых переживаний, связанных с опасностью потерять жизнь, как эмоция — шок, проявляться в ступоре, эмоциональном параличе, психомоторном возбуждении, сопровождаться резко выраженными вегетативными нарушениями. Опыт войны показал, что основная задача заключается в том, чтобы не зафиксировать эти болезненные состояния неправильным подходом к больному, неправильными лечебно-эвакуационными мероприятиями, скороспелым вынесением экспертного заключения.

В связи с изложенным необходимо привести следующие соображения И.П. Павлова «Война, — писал он, — как постоянная и серьезная угроза жизни, конечно, есть натуральнейший импульс к страху. Страх представляет известные физиологические симптомы, которые у людей с сильной нервной системой или совсем не проявляются, подавляются или быстро исчезают, а у слабых затягиваются на некоторое время и делают их неспособными к дальнейшему участию сейчас же в военных действиях, освобождая таким образом их от обязательства дальше подвергать жизнь опасности. Эти затянувшиеся симптомы могли бы тоже со временем изгладиться сами собой, но у слабой нервной системы именно в силу этой слабости прибавляется поддерживающий их механизм. Остающиеся сначала симптомы страха и временная безопасность жизни, благодаря им, таким образом совпадают во времени и должны будут по закону условного рефлекса ассоциироваться, связаться. Отсюда ощущение этих симптомов и представления о них получают положительную эмоциональную окраску и естественно повторно воспроизводятся».

Павлов назвал это «роковыми физиологическими отношениями» и разъяснил механизмы фиксации, подчеркнув, что в подобных случаях у нас нет достаточного основания предполагать умышленное симулирование симптомов. Изложенное делает необходимым лечить указанных больных в лечебных учреждениях ГБА и ГБФ, не затягивая вынесения экспертных решений.

Некоторые считают, что ганзеровский синдром, псевдодеменция, пуерилизм наблюдаются только как формы реактивных состояний. Опыт истекшей войны показал, что указанные болезненные состояния могут возникать и в связи с закрытой травмой головного мозга. Поэтому в ряде случаев необходимо бывает произвести глубокое неврологическое исследование, включая исследование спинно-мозговой жидкости.

Экспертиза психопатий продолжает оставаться самым трудным разделом военно-врачебной психиатрической экспертизы. Отчасти это может быть объяснено тем, что правильная и необходимая критика лженаучных теорий психопатий еще не дала положительных, основанных на изучении патофизиологических закономерностей, представлений, облегчающих диагностику этого заболевания. Поэтому распознавание психопатии устанавливается нередко без достаточно строгого клинического обоснования.

Дискуссия по проблеме психопатий, начатая по инициативе О.В. Кербикова, в которой приняло участие небольшое число психиатров (П.Е. Вишневский, Р.Я. Талант, П.Ф. Малкин, А.А. Портнов, Т.А. Гейер, О.Е. Фрейеров), не развернулась достаточно глубоко и широко, поэтому мало внесла существенно нового в эту важную проблему, но вопрос был поставлен своевременно. «Игнорировать его нельзя, так как из клинической психиатрии не выкинешь сложного и трудного понятия “психопатия”» (Т.А. Гейер). Положительной стороной обсуждения вопроса о психопатиях явилось воспроизведение прогрессивных взглядов русских психиатров, с именами которых связаны первые клинические исследования психопатий, не справедливо забытые, а недостатком — отсутствие клинико-экспериментальных исследований, существенно необходимых для дальнейшего развития учения о психопатиях. Поэтому и в настоящее время клиника психопатий исчерпывается фактами описательного характера.

Дискуссия показала, что сущность патологии характера — психопатии — нельзя раскрыть в психологических терминах и понятиях.

В отечественной психиатрии психопатии всегда относились к пограничным состояниям, последним определялось их место в классификации нервно-психических заболеваний.

Среди советских психиатров было мало сторонников, рассматривавших психопатии, как недоразвившиеся формы психозов, как «мягкую болезнь характера» (Клагес), как результат перенесенного душевного заболевания — «психопатии — отзвучавшие психические расстройства» (В.А. Внуков) или как последствие перенесенного органического поражения мозга, так называемые органические психопатии. В советской литературе точка зрения К. Шнейдера на психопатию, как на характериологическое своеобразие, а не болезненное состояние — расценивалась как методологически ошибочная. Неправильность изложенных взглядов заключается в том, что они стирают грань между психозом как болезненным процессом и психопатией, как болезненным состоянием, с одной стороны, и между нормой и патологией — с другой стороны (психопатия — как крайний вариант нормального характера). Для эксперта эти различия представляются существенно необходимыми.

Следует признать, что диагностика психопатий, чаще, чем какого-либо другого нервно-психического заболевания, вызывает разнобой мнений, нередко с диаметрально противоположными заключениями, утверждающими или отрицающими наличие болезненного состояния. Поэтому представляется целесообразным изложить очень коротко основные положения развития учения о психопатиях, останавливаясь на положениях, не утративших значения до настоящего времени, так как ими приходится пользоваться для обоснования диагноза психопатий.

Первые исследования клиники психопатий связаны с именем И.М. Балинского, который рассматривал психопатии как патологию характера. Он дифференцировал их от проявлений психоза и уродливых форм поведения нормальных людей, следующим образом характеризуя психопатов: «Люди, у которых под влиянием мозгового процесса и различных злоупотреблений, целый ряд живых некогда понятий становится мертвой буквой удерживаемых в сознании лишь памятью: люди, которые относятся к этим понятиям безразлично, так что последние не могут составить противовеса их сильным эгоистическим стремлениям — больны». Считая их больными, Балинский не рекомендовал помещать их в стационары, указывая на необходимость создания для них соответствующих условий жизни и работы.

Балинский считал, что наследственный фактор имеет определенное значение в развитии психопатий, оговариваясь, что «мнимая неизлечимость наследственного умопомешательства принадлежит, по-видимому, к предрассудкам».

Глубже и полнее изложена клиника психопатий В.Х. Кандинским, которым заканчивается первый этап развития учения о психопатиях в русской психиатрии (А.В. Снежневский). Следует подчеркнуть, что в основных пунктах взгляды обоих выдающихся представителей отечественной психиатрии совпадают.

Кандинский проводил аналогию между психопатиями и уродствами физического развития, отличая их от психических заболеваний. Главную роль в происхождении психопатического состояния Кандинский видел не только в наследственности, но и «неправильной организации нервной системы вообще и головного мозга в частности». Например, в одной из экспертиз он указал на значение гидроцефалии и рахита в развитии психопатического состояния. Характеризуя подэкспертную, Кандинский писал, что ее мозговые функции «со включением функций психических, частично приобретают болезненную силу, частью не развиваются достаточно, или же принимают в своем развитии ненормальное направление».

Описывая изложенным образом больную психопатией, Кандинский обращал внимание, что дисгармония личности наблюдается с первых лет жизни, видоизменяясь в дальнейшем. Поэтому к слову психопатия он прибавлял прилагательное «originaris», поясняя в сноске, что в данном случае она ведет свое начало с первого времени жизни больного субъекта (от слова origo — начало).

В отдельных случаях Кандинский не ограничивался диагнозом psychopathia originaris, а делал добавку, характеризующую особенности, тяжесть течения психопатии, что имеет определенное значение для экспертной практики.

Рассматривая психопатов, как дисгармонические личности («уродливо странная психическая личность»), он видел их ненормальность, болезненность «как в сфере чувствования со включением области органического или инстинктивного побуждения, так и в сферах мышления и действования».

Кандинский указал на значение критических периодов жизни, показывающих биологическую неполноценность психопатов, на своеобразную реакцию некоторых из них на введенный алкоголь описал особенности эмоциональных реакций, расценивая некоторые из них как физиологический аффект на патологической почве. Обратил внимание на нарушения вазомоторного аппарата, связывая с сосудистыми расстройствами появление внезапного страха, беспричинной тоски, колебания настроения и работоспособности, несоразмерность реакций на раздражения.

Описывая психопатов (в его наблюдении истерического типа), Кандинский говорил об их интеллектуальной ограниченности (он иногда пользовался термином слабоумие), об их действованиях, неудержимо определяемых побуждениями и аффектами, о деятельности, прямо вытекающей из темперамента, где мотивы бывают часто неясны, а контроль почти невозможен, «ибо здесь представление выражается наружу в действии прежде того, чем успеет приобресть достаточную ясность в сознании».

Кандинский придавал значение не только наследственности и заболеваниям, возникшим в раннем возрасте, но и условиям жизни, поэтому «не ограничивался подробным исследованием физического и психического состояния» больных в стационаре, «обстоятельным наблюдением» за ними, но старался «исследовать обстоятельства всей прежней жизни и стремился насколько возможно осветить всю психическую личность… и исторически проследить (подчеркнуто мною) появление и развитие ее болезненных особенностей».

Так же, как Балинский, Кандинский считал необходимым строгое отличие болезненного у психопата от «безнравственности, происходящей от моральной испорченности».

Дальнейшие исследования психопатий связаны с именами С.С. Корсакова, давшего прекраснее клиническое описание, указавшего на роль травмы черепа, оставляющей после себя «на всю жизнь своеобразное изменение в психической жизни», В.П. Сербского, подчеркнувшего трудности отграничения психопатий от явлений психоза и нормы, в чем так заинтересованы эксперты-психиатры. Оба они в этом вопросе остались на принципиальных позициях своих предшественников.

Резюмируя сказанное, можно прийти к выводу, что прогрессивные русские дореволюционные психиатры смотрели на психопатии как на болезненные состояния, возникшие в раннем периоде жизни, главным образом от воздействия внешних вредностей, известное значение придавалось наследственности, которая не трактовалась как фатум. Отношение к наследственности хорошо сформулировано В.X. Кандинским: «Между лицами, предрасположенными к заболеванию, в силу влияния наследственности, одни действительно впадают в умопомешательство, другие заболевают лишь теми или другими нервными болезнями; наконец, третьи не заболевают ни тем, ни другим».

В советской психиатрической литературе лучшее клиническое исследование психопатий принадлежит П.Б. Ганнушкину.

Пользуясь распространенным в то время термином «конституциональная психопатия», Ганнушкин не относил, однако, психопатии к эндогенным болезненным состояниям. Он обратил внимание, что клиническая психиатрия нашла общий язык с соматической медициной, так как расширила наши представления о роли экзогенных факторов в происхождении психических заболеваний. Показал, что в понимании «экзогенных» (в широком смысле слова) психических заболеваний между психиатрической и терапевтической клиниками нет взаимного непонимания или противоречий, как в отношении изучаемого материала, так и в отношении методов лечения. И только в отношении одной группы больных, писал Ганнушкин, нет общего языка — это больные психопатией, в отношении которых «соматики по-прежнему готовы видеть в психиатрах не биологов, а «психологов» в специфическом смысле этого слова, по-прежнему отказываются от общего языка и даже общего мышления».

Ганнушкин поставил себе задачу — показать у психопатов наличие «болезненного» в том же биологическом смысле, в каком говорят о болезни вообще, как о состоянии, качественно отличном от нормального, здорового состояния.

Ганнушкин считал, что патологические свойства личности психопатов являются врожденными, что они мешают, «безболезненно для себя и других приспособляться к окружающей среде», что эти особенности складываются к 18–20 годам — факт очень важный для военного психиатра, так как приведенный возраст является призывным.

Врожденная неполноценность психопатов, понимаемая в широком смысле слова (с обращением особого внимания на экзогенные вредности: алкоголизм, туберкулез, сифилис), не уменьшала ведущей роли социальной среды. Ганнушкин подчеркивал значение в развитии психопатий, отрицательно действующих социальных и ситуационных моментов и громадное значение здоровой социальной среды как фактора, снимающего проблему психопатий с повестки дня в нашей социалистической стране.

В заключительных строках своей книги Ганнушкин писал: «Можно определенно сказать, что правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий; можно с полным основанием думать, что социалистическое устройство жизни с его новым бытом, с его новой организацией труда, с новой социальной средой будет препятствовать выявлению психопатий и явится залогом создания нового человека».

Слова Ганнушкина сбылись. Советский Союз вышел из «нервного века», который удерживается антагонистическими отношениями в странах капитала. Объяснение, почему в нашей стране количество психопатий падает, нарастая в капиталистических странах, находим в следующей мысли классиков марксизма: «Если характер человека создается обстоятельствами, то надо, стало быть, сделать обстоятельства «человечными»³ . «Человечными» обстоятельства стали в СССР и странах народной демократии.

Описывая клинику психопатий, Ганнушкин впервые заговорил не только о их статике, но и о динамике, о фазах, патологических реакциях, в которых он сумел разглядеть механизмы условных и безусловных рефлексов, о патологическом развитии психопатов, в основе которого он видел механизмы закрепления условных рефлексов, об особенностях их соматогенных реакций, о роли возрастных, токсических, органических факторов в динамике психопатий. Следует подчеркнуть, что статику психопатий или почву он понимал как результат развития.

Ганнушкин понимал, что чисто описательный подход в клинике психопатий окажется недостаточным, что потребуются патофизиологические исследования, чтобы понять лежащие в их основе «определенные соматофизиологические моменты».

Таким образом, Ганнушкин сделал все от него зависящее, чтобы в подходе, в изучении клиники психопатий психиатры оставались врачами, не выглядели бы «психологами» в специфическом смысле этого слова.

Однако без знания психологии здорового человека, без понимания особенностей и мотивов его поведения эксперт не всегда справится со стоящей перед ним задачей дифференциального диагноза здоровой и больной (психопатической) личности. С этим моментом приходится часто встречаться как в практике военно-врачебной, так и судебно-психиатрической экспертизы.

Взгляды В.П. Осипова на психопатии совпадали со взглядами П.В. Ганнушкина, но в своем определении психопатий он особенно подчеркнул значение ненормальных реакций на раздражения, идущие из общественной среды, характеризующих поведение психопата как отличное от общеустановленных норм поведения до степени опасности для окружающих.

В.П. Осипов при установлении диагноза психопатий требовал изучения всей жизни больного, а не отдельных эпизодов, понимая необходимость доказательства, что неправильности поведения обусловлены патофизиологическими механизмами, болезнью, а не другими причинами.

Экспертная практика показывает, что некоторые психиатры переоценивают значение «поведенческого критерия» и легко относят к психопатам лиц, нарушающих порядок, проявляющих несоответствие поведения этическим нормам, установленным в советском обществе.

В судебно-психиатрической экспертизе давно отказались от мысли, что существует прямая и специфическая связь между характером преступления и особенностями личности правонарушителя, считая ее неправильной, научно необоснованной. В трудовой и военно-врачебной экспертизе очень часто грешат против этого положения и устанавливают прямую зависимость антидисциплинарных, антиобщественных поступков и действий, от наличия у отдельных лиц психопатического состояния, рассматривают дисциплинарные проступки, нарушения уставных норм, воинские преступления, как прямое выражение биологической неполноценности. Такой подход является безусловно неправильным. Наблюдая за новым пополнением, видя с какой легкостью привыкает молодежь к новым для нее требованиям войсковой жизни, с каким успехом прививаются требования войсковой дисциплины, некоторые командиры, врачи частей, специалисты видят болезнь в тех случаях, когда отдельные лица проявляют грубые и демонстративные нарушения общественного и войскового порядка. Они не могут или не умеют видеть другие причины, которые могут вызвать аналогичное неправильное отношение к своим обязанностям и своему долгу, демонстративно грубое поведение.

Происходит это потому, что забывается различие между общественным и индивидуальным сознанием, что изменения в духовной жизни нашего общества не происходят сразу и не охватывают одновременно всех людей. У отдельных членов нашего общества дают себя чувствовать отжившие традиции, взгляды и привычки, хотя почва, на которой они возникли и которой они поддерживались, уничтожена революцией.

Наша военная молодежь, советские люди в массе своей отражают новый духовный облик людей социализма, с присущим им иным отношением к военному долгу и труду, проникнутых патриотизмом, чувством товарищества и дружбы народов СССР, однако отдельные представители общества и армейского коллектива не свободны от пережитков, поэтому преступно относятся к своему воинскому долгу, игнорируют советскую этику и мораль, свои личные интересы ставят выше общественных, проявляют моральную распущенность, допускают правонарушения, которые, взятые сами по себе, не дают основания для диагноза психопатии. Пережитки капитализма в сознании людей требуют к себе пристального внимания соответствующих воспитательных и некоторых других мероприятий, поэтому следует считать недопустимым приклеивание недисциплинированным, распущенным людям ярлыка болезни (психопатии), это снимает чувство ответственности с правонарушителя и затрудняет проведение воспитательных мероприятии.

Некоторые считают возможным объяснить и оправдать поведение указанных лиц, констатируя наличие трудностей жизни, лишений, связанных с войной, оккупацией, которые пришлось перенести данному лицу в детстве, ранней юности, и подкрепить свое мнение известным положением исторического материализма, что сознание есть отражение общественного бытия, подчеркивая этим, что лишения и переживания исковеркали человека и сделали его психопатом.

Понимать общественное бытие узко, только как экономические условия жизни отдельного человека, сводить его к материальному неблагополучию и трудностям быта отдельного индивидуума было бы ошибочно. Думать так, — значит вульгаризировать марксизм, отрицать роль общественного сознания в развитии людей.

Считать, что только быт отдельного человека определяет его сознание и его психологию, не что иное, как упрощенчески подходить к сложным явлениям жизни людей.

Индивидуальные бытовые условия составляют часть общественного бытия, влияют на сознание и психологию человека, но быт не исчерпывает понятия «общественное бытие», а является его частью.

Тяжелые годы войны и оккупации сказались на отдельных людях уродливо, не правильно относящихся к долгу и обязанностям, но в массе своей народ и армия с честью справились с трудностями и перешли к мирному созидательному труду.

Изложенное показывает, что диагноз психопатии не может быть основан только на констатации антиобщественных поступков и действий подэкспертного, даже если они имеют явно криминальный характер.

Известное сходство в поведении психопатов и плохо воспитанных, недостаточно дисциплинированных, грубых, озорных, эгоистичных людей дало основание В.П. Осипову говорить о «псевдопсихопатии», как о форме социальной и педагогической отсталости. Этот термин вызывает возражения, некоторые сближают его с понятием «социопатии» А.К. Ленца.

В.П. Осипов и П.Б. Ганнушкин отрицали целесообразность замены понятия психопат понятием «социопат», так как последнее лишено клинического содержания, однако необходимость дифференцировать психопата от псевдопсихопата — является частной задачей экспертной практики.

Резюмируя, можно сказать следующее. К психопатам следует относить лиц с относительно стойкими нарушениями в соотношении основных свойств высшей нервной деятельности, с нарушениями во взаимодействии сигнальных систем коры и подкорки (А.Г. Иванов-Смоленский); указанные нарушения возникают, главным образом, под влиянием отрицательно действующих факторов внешней среды в период внутриутробной жизни, при родах или в раннем периоде жизни (инфекции, интоксикации, травмы), иногда в зависимости от неблагоприятной наследственности. Врожденная неполноценность нервной системы психопатов бывает обыкновенно усилена неправильным воспитанием, иногда необходимостью раньше времени начать самостоятельную жизнь и связанным с последним подражанием некоторым уродливым примерам взрослых (раннее употребление алкоголя и т.п.).

Несомненное значение имеют закрытые травмы головного мозга, полученные в позднем детстве и отрочестве, на что неоднократно обращалось внимание (И.М. Балинский, С.С. Корсаков, Г.Е. Сухарева), частая астенизация, возникающая от различных причин. Таким образом, сложность этиопатогенеза психопатий является правилом. Для клинической оценки психопатий имеет существенное значение стойкое нарушение или недостаточность внутреннего активного торможения, что выражается в трудностях привития навыков дисциплинированного поведения в семье, в школе, на производстве, в армии.

Выработать у психопата правильное, разумное отношение к определенным нормам поведения — дело не такое трудное, но воспитать правильные привычки, то есть такие, когда мы поступали бы правильно вовсе не потому «…что сели и подумали, а потому, что иначе мы не можем поступить, мы так привыкли» (Макаренко) — в большинстве случаев, представляется необычайно трудной задачей. Указанные трудности возникают не с какого-то определенного момента, например, зачисления в армию, а более или менее отчетливо, хотя и с колебаниями проходят через всю жизнь обследуемого.

Трудности удержать себя на высоте определенных требований у некоторых психопатов бывают настолько велики, что это находит яркое выражение в бурной вегетативной реакции при возможности удержать себя в границах правильного поведения.

Наряду с дефектами процессов активного торможения отмечается и нарушение процессов возбуждения, их склонность к чрезмерной иррадиации и застойности, которые также характеризуются не эпизодичностью, а относительным постоянством, упорством. Все это отличает возбудимых психопатов, чаще привлекающих к себе внимание экспертов, чем другие варианты психопатий, и чаще вызывающих разнобой мнений в отношении нормы и патологии, годности и негодности к военной службе.

Клинико-экспериментальные исследования, произведенные В.П. Поляковым, с убедительностью показали наличие указанных нарушений высшей нервной деятельности у возбудимых психопатов и позволили ему с достаточным основанием сопоставить особенности их высшей нервной деятельности у детей младших групп.

Болезненно неправильное отношение возбудимого психопата к окружающей его социальной среде с ее требованиями, качественное отличие его личности от здорового человека, в основном определяется относительно стойким дефектом высшего торможения, поэтому в условиях, требующих наиболее дифференцированного уравновешивания (военная служба), декомпенсация возникает особенно легко.

Мы остановились только на возбудимых психопатах, как имеющих наибольшее значение для экспертной практики. Других форм психопатий, их классификации, мы не касались, так как по этому вопросу в советской психиатрии нет сложившейся общепринятой точки зрения. Не требует этого и стоящие практические задачи ВВЭ, так как критерием негодности является выраженность психопатических черт личности и легкость декомпенсации. Главным образом, этими данными приходится руководствоваться эксперту при решении вопросов годности к военной службе.

Свойственные неврозам разнообразные вегетативные нарушения или расстройства центральной регуляции вегетативных функций, различные кортикальные дискинезии — при психопатиях — могут наблюдаться с меньшей частотой и постоянством, это затрудняет диагностику, так как наличие бурных вегетативных проявлений реже вызывает сомнение в наличии заболевания.

В состоянии декомпенсации вегетативная реактивность может значительно возрасти, независимо от того, что вызвало декомпенсацию: ситуационные моменты, интоксикация, интеркурентное заболевание.

У некоторых психопатов случайно развившиеся в определенной обстановке вегетативные реакции по механизму условных рефлексов особенно легко фиксируются, принимают упорный характер, не поддающийся лечению. Вегетативные нарушения могут приобретать массивный характер, вызывать нарушения метаболизма, но относительно скоро исчезать при изменении условий труда и быта («в отпуске один — на службе другой»). Эти факты вызывают у отдельных экспертов необоснованное сомнение в реальности заболевания.

У отдельных психопатов высшая нервная деятельность легко нарушается при различного рода инфекциях, интоксикациях. Любая инфекция, особенно в детском возрасте, протекает тяжело, с бредом, возбуждением, изменением, помрачением сознания, обнаруживая своеобразное несовершенство средств самозащиты организма. Тяжело могут переживаться и критические периоды жизни, когда происходит включение или выключение функций половых желез.

В практике военно-врачебной экспертизы особенные трудности вызывает утверждение свидетельств о болезни лиц, страдающих психопатией. Как правило, оно происходит без подэкспертного. Поэтому возникает вопрос, какие моменты должны быть зафиксированы в этом медицинском документе, чтобы облегчить указанную работу?

Из анамнеза должен быть показан и объяснен генез дисгармонических черт личности, особенностей поведения, отражены черты неполноценности высшей нервной деятельности, которая красной нитью проходит через всю жизнь психопата. Последние могут проявляться уже в период так называемого первого пубертатного периода жизни — от 2–3 лет, выражаться в задержке речи и ходьбы, ночных страхах, недержании мочи, необычайной капризности, трудностях выработки стереотипа в переходном периоде — 7–8 лет, когда ребенок встречается со школьным коллективом. Психопатические черты ребенка могут проявляться в эгоцентрическом противопоставлении себя коллективу, в боязни коллектива, в трудностях выработки дисциплинарных навыков, необходимого для школьника распорядка дня и т.п. Дисгармонические черты психопатов в особенно утрированном виде могут проявить себя в предпубертатном и пубертатном периодах жизни, выражаться в несвойственном этому возрасту цинизме, раннем употреблении алкоголя, хотя последний рядом психопатов переносится плохо, в конфликтах в семье, игнорировании любых авторитетов и т.п. Ограничиваться описанием отдельно взятых проступков и эксцессов, возникавших в части, считать их достаточными для обоснования диагноза или ограничиваться данными, полученными при наблюдении в стационаре — было бы не правильно. «Клиницист это не только наблюдатель у постели больного, хотя тонкость наблюдения является необходимым условием его работы: он, как и всякий ученый, собирая и описывая факты, изучает условия возникновения и законы их развития» (Г.Е. Сухарева). В клинике психопатий часто приходится сталкиваться с фактом невозможности установить основную причину, вызвавшую болезненное состояние, одновременно отмечая у этих лиц легкость возникновения нервно-психических расстройств под влиянием незначительных, патогенных моментов.

Учитывая сказанное, при решении вопроса о годности к военной службе обследуемого, необходимо получить все возможные данные, характеризующие жизненный путь больного (справки из лечебных учреждений, характеристики с места работы, от общественных, молодежных организаций и т.д.). В большинстве случаев бывает целесообразно направление психопата на стационарное обследование, но не следует забывать, что последнее уступает по своим возможностям изучению психопатической личности врачом части и командованием, которые могут всесторонне изучить особенности личности, адаптацию к требованиям дисциплины, форму взаимоотношений с окружающими. Следовательно, стационарная экспертиза должна завершать изучение психопата, начатое в части, a не предшествовать последнему, как это имеет иногда место.

Опыт Отечественной войны показал, что во время войны экспертная оценка психопатии может быть изменена в сторону менее строгого подхода к оценке психопатических личностей и признаний негодными преимущественно тех лиц, у которых возникали психотические состояния или отчетливо проявлялся астенический фон (Н.Н. Тимофеев, Е.И. Бурно).

Необходимо иметь в виду, что маневренный характер войны, несмотря на увеличение безвозвратных потерь, легче переносится малоустойчивыми личностями, чем монотонная жизнь позиционной войны.

Проблема психопатий не была актуальной для военной психиатрии в период Великой Отечественной войны, хотя определенное количество психопатических личностей, не подлежавших призыву, по разным причинам было зачислено в армию (страдающие психопатией составляли от 2,7 до 9,5% к общему числу нервно-психических больных). Значительная часть из них вполне приспособилась к условиям быта и требованиям службы Советской Армии. Это объясняется тем, что типичные шаблоны реагирования психопатов: путь взрывчатых реакций, проявлений недисциплинированности, эгоцентричности и других способов патологической гиперкомпенсации не находили ни признания, ни поддержки в армейском коллективе, равно как и противоположные реакции, которые были рассчитаны на сочувствие и жалость. Следовательно, путь ложных компенсаций не приносит ожидаемых результатов. С другой стороны, армейский коллектив с высоко развитым чувством общественного долга и советского патриотизма, моральной стойкостью создавал положительные стимулы для неустойчивых личностей, заражал их благородными целями борьбы за прогрессивные идеи, за которые боролась вся Советская Армия вместе со всей страной. Все это создавало условия для стойкой компенсации. Но у известной части психопатических личностей наступала декомпенсация, проявляясь в различных клинических симптомах.

Синдромы измененного сознания у декомпенсированных психопатов наблюдались в 9,4%, дистимические расстройства — в 24,3% случаев (преобладали аффекты, депрессии, тревоги страха — в 18,2%). Обманы восприятия и бред отмечены у 14% декомпенсированных психопатов, психомоторное возбуждение — у 8,1%. Приведенные данные следует, конечно, принимать как ориентировочные, так как во время войны в группу психопатов могли попасть лица, перенесшие закрытую травму головного мозга, с посттравматическим развитием личности, у которых явления декомпенсации возникали более легко и могли расцениваться как реакции психопатов.

Экспертная практика требует дифференцировки психопатий от неврозов и не считает возможным отождествлять так называемые органические психопатии или психопатоподобные состояния с основной группой психопатий, так как психопатоподобные состояния, возникающие при различных инфекциях и интоксикациях, в ряде случаев имеют доброкачественное течение с полным восстановлением здоровья. Например, клиника хронических отравлений ТЭСм с характерными сосудисто-вегетативными нарушениями, усиливающимися при физической нагрузке, с типичной эмоциональной неустойчивостью, астенизацией, вялостью (причины которых при одномоментном, поверхностном исследовании не всегда удается раскрыть) показала, что то, что иногда ошибочно принималось за психопатию, являлось психопатоподобным выражением интоксикации, бесследно проходившим после соответствующего лечения. Вспышка энцефалита на Волховском фронте познакомила нас с психопатоподобными синдромами этого заболевания, почти не отличимыми от психопатий, бесследно исчезавших после терапии.

Поэтому нельзя признать обоснованной точку зрения, объединяющую в одну группу с психопатиями различные по своей этиологии и патогенезу заболевания, обнаруживающие известное сходство клинической картины.

Подозрение на психопатию не исключает, а предполагает необходимость всестороннего исследования каждого больного.

Советская психиатрическая школа (П.Б. Ганнушкин, В.П. Осипов, Е.К. Краснушкин, В.А. Гиляровский), развивая лучшие традиции отечественной психиатрии, рассматривает психопатические личности в динамике, исходя из возможности изменений склада психопатической личности как в направлении ее характера (типа), таки степени ее выраженности. Советские психиатры всегда подчеркивали роль социальной среды, которая может действовать на психопатов прямо противоположным образом, компенсируя их или декомпенсируя, так как социальная и психологическая стороны психопатической личности наиболее подвижны и изменчивы (Е.Ю. Краснушкин). Следовательно, биологическая неполноценность, лежащая в основе социально формирующейся психопатической личности, не рассматривалась и не рассматривается советскими психиатрами как ее фатум.

Поэтому участие в общественно-полезной деятельности при правильном трудоустройстве, дающей несомненные успехи и достижения, — является важнейшим средством компенсации психопатов. Однако в условиях мирного времени лица, проявляющие выраженные психопатические черты, даже в состоянии относительной компенсации — не должны зачисляться в кадры. Их эмоционально волевые расстройства будут служить помехой для прохождения службы и создавать предпосылки для всевозможного рода правонарушений.

Требовать для них создания особых условий индивидуального подхода было бы неправильно, так как речь идет не о крайних вариантах нормального характера, а его аномалиях. Исправление, ликвидация последних не может быть возложено на военную службу или врача части. Но это не дает основания все случаи недисциплинированности, несдержанности, грубости или криминальные проступки без достаточного основания относить к проявлениям психопатии.

Исследование в госпитале или ВВК заканчивается составлением свидетельства о болезни. Необходимо иметь в виду, что свидетельство о болезни является не только медицинским, но и важным юридическим документом, определяющим права и обязанности обследуемого, записанные в нашей Конституции. Поэтому изложение необходимых сведений и фактов в свидетельстве о болезни должно быть полным, точным и ясным, а вывод (диагноз и экспертная оценка) должен вытекать из описательной части. В свидетельстве о болезни всегда должны быть указаны источники, откуда получены те или иные сведения (справки, характеристика, история болезни), не должны употребляться ненужные или редко употребляемые термины. Эксперт чаще должен пользоваться описанием, чем обозначением, чтобы не давать повода к произвольному толкованию терминов.

Эксперт никогда не должен забывать, что небрежное, несерьезное или торопливое отношение к своим обязанностям может принести ущерб государству или обследуемому человеку.

¹Маркс К. Капитал. Т. 3. Госполитиздат.- 1950.- С. 93–94.

²И. П. Павлов. Краткий очерк высшей нервной деятельности.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®