ПСИХИКА СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО / СКВОРЦОВ К.А.

СКВОРЦОВ К.А.

Соматопсихические расстройства: Сб. трудов института психиатрии АМН/ Под ред. В.А. Гиляровского.- М.: изд-во АМН СССР, 1946.- С. 11–15.

Отечественная война Советского Союза против фашистской Германии являлась борьбой за идеи высокого гуманизма, за культуру человеческой личности. В настоящий восстановительный период в центре внимания медицины должна быть также поставлена личность больного человека, изучение и использование нервно-психических механизмов ее в целях ускорения процесса выздоровления и возвращения работоспособности.

Больной человек отличается от здорового качественно иной психикой. Психика и соматика неразрывно связаны в единстве живого человеческого организма и не могут функционировать изолированно ни в здоровье, ни в болезни. Отсюда вытекает важность изучения психики больного человека («нозопсихологии»), чему до сего времени уделяется мало внимания или оно бывает односторонне направлено.

Некоторые врачи древности, средневековья и нового времени неустанно напоминали о единстве врачебной науки в изучении и лечении как соматики, так и психики больного. Выдающиеся русские врачи — Пирогов, Боткин, Манассеин, Захарьин, Лесгафт, Аствацатуров — указывают на важность психических факторов в болезни и на зависимость нервно-психической сферы от висцеральных влияний. Теоретически эта проблема обоснована современными работами школ И.П. Павлова, А.Д. Сперанского, Л.А. Орбели, К.М. Быкова и других.

Изучение психики и психологии больного человека на различных этапах заболевания, начиная от предвестников болезни и кончая выздоровлением или инвалидизацией, представляет глубокий теоретический и практический интерес. Болезнь меняет восприятия и отношение больного к окружающему и самому себе, создавая особое изолированное положение. Поэтому предупреждение, распознавание, виды лечебной и социальной помощи, характер лечебных учреждений, врачебная экспертиза, воспитание медицинских кадров, общая медицинская печать — должны считаться с этим важным фактором: психикой больного человека.

В психиатрии установлена возможность ятрогенных заболевании. Это представляется лишь частным случаем пренебрежения психикой больного, неумения владеть психотерапевтическим оружием. Почти всегда удар по больному наносится невольно, оставаясь тайной для нанесшего этот удар. Соматопсихические колебания имеют место постоянно на протяжении всего болезненного процесса. Задача лечения и заключается в постоянном склонении этих колебаний в благоприятную сторону как со стороны соматики, так и психики. Не существует болезни без нервно-психических симптомов. Надо научиться видеть известный психический коэффициент, выносимый за скобки соматического страдания, обычно именуемый «функциональным», «невротическим», «психогенным» и т.п. Нельзя просто стереть этот коэффициент или отмахнуться от него. Наоборот, необходимо ясно видеть его, расшифровывать, овладевать им, использовать в деле лечения данного больного.

Бесплодное и неуместное психологизирование у постели больного в некоторых случаях может грозить опасностью пассивного резонерства, в то время как необходимо немедленно действовать. Следует учитывать, что болезненные состояния нервно-психической сферы, уходя вместе с болезнью, часто забываются по выздоровлении. Поэтому очень трудно ретроспективно разыскивать и убеждаться в обусловленных психическими механизмами фиксации, застаивании, привыкании и других психологических остатках, обусловивших дефект выздоровления. Болезнь, как сновидение, субъективно оценивается пациентом с иного уровня, отличного от трезвой оценки здорового врача.

Лечащий врач должен единолично осуществлять синтетическое ведение больного: объединять для дела лечения все заключения специалистов, лабораторий, рентгеновского обследования, подробности исследований, организацию ухода и окружения больного и пр.

Диффузные поражения головного мозга, инфекции, интоксикации, эндокринные расстройства, сопровождающиеся очевидными психозами, привлекают внимание врача-психиатра, в то время как иные виды и степени тех же поражений ускользают из поля его зрения. Тем более это касается заболевания внутренних органов, ранений, хронических страданий, одним словом, соматических больных без психоза или явных неврологических симптомов. Такие больные обычно не получают психологической или психопатологической оценки и соответствующего психотерапевтического режима. В некоторых случаях это приводит к механичности и излишней стандартизации лечения, к ятрогенным артефактам болезни.

Изучение всех деталей динамики соматической картины болезни, сопоставление субъективно переживаемого состояния и объективно наблюдаемых отклонений может служить одним из оснований для создания клинической психологии больного («нозопсихологии») и одновременно соматической базой для общей психопатологии, для врачебного уразумения сущности, возникновения и развития психоза. Клиническая картина болезни, вид больных, их позы, движения, мимика, особенности речи, содержание высказываний, субъективная оценка своей болезни — все это показывает нам особенности психического регистра, на котором протекает заболевание у данного больного. Не менее важным представляется и психотерапевтический фактор, как прямой результат оценки состояния психики данного больного, вводимый в арсенал лечебных мероприятий как врачом, так и персоналом, всей обстановкой лечебного учреждения.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных надо считать: поворот интересов, мыслей и чувств от внешнего мира к собственному телу и его функциям, избирательный контакт с окружающими, искание помощи, фиксация на болезни, эгоцентризм, сдвиг мышления в сторону эмоционального и аутического, застои и наплывы мыслей, интерпретации, оскудение интересов и инициативы, развитие гипобулических механизмов, склонность к автоматизмам, внушаемости и негативистическим тенденциям. Нередки своеобразные изменения речи, мимики, моторики тела. Своеобразная аффективность. Витальные ощущения угрозы, изменения течения времени, развертывание воспоминаний. Соматическим больным свойственно то или иное сознание собственной болезни и тенденции установить предполагаемую топографию болезни. Диапазон и характер переживаний соматических больных чрезвычайно широк, начиная от еле заметных изменений интеллектуальной направленности и кончая бредом и глубокими расстройствами сознания.

Психика больных оказывается в особом положении благодаря моральной и физической изоляции от обычной среды, благодаря нарушению ритма работы и отдыха, не заполненному работой дню. Внутренний мир больного, собственное тело, новый, небывалый по силе и качеству, прилив интерорецептивных сигналов, новый мир ощущений, новая оценка времени вытесняют собой прежние интересы, интравертируют больного. Больной поразному относится к болезни или к отдельному симптому: держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания, вытесняет ее, бежит из болезни, бравирует ею, считает ее позором; полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугою, боится болезни, любит болезнь, привыкает к ней, ищет в ней преимущества, трагически переживает, агравирует, диссимулирует, окрашивает болезнью свое миросозерцание. Больной часто переоценивает симптом, оживляет старые следы уже перенесенной болезни, задерживается на том или ином признаке ее и т.д. Болезнь по своей этиологии, темпам, длительности, локализации, наглядности, понятности различно воспринимается больным. Так ранение на войне, гонорейное заражение, бруцеллез, перелом голени, сахарный диабет — естественно, имеют различный удельный вес в оценке их больными. Диффузные болезненные перемены в организме затрагивают в первую очередь эмоциональную сферу, в то время как интеллектуальная оценка состояния имеет место скорее при локальных, особенно наружных заболеваниях. Но бывает и наоборот.

В деле лечения нельзя упускать из виду, как больной оценивает и диагностирует свое состояние. Это устранит многие конфликты между врачом и больным. Оценка состояния и методы лечения должны иметь в виду эмоциональные и субъективные факторы больного наряду с рациональным и объективным действием врача. Иначе родные, знакомые, соседи, больные, знахари отнимут из рук врача необходимое терапевтическое орудие.

Работа, по предупреждению болезней в большинстве случаев проводится с практически здоровыми людьми, однако гигиенические мероприятия, в том числе санитарная пропаганда, лекции, выставки, литература, не могут не считаться с психическими патогенными факторами.

Процесс распознавания болезни связан у больного человека с обращением в медицинское учреждение, воспоминанием и рассказом о прежних болезнях, размещением своих болезненных признаков на новой иерархической лестнице диагноза, интеллектуальной обработкой изменившихся ощущений с тела, объективным обследованием жидких сред организма и внутренних полостей тела, занятием определенной позиции к болезни и лечению. Для врача и больного диагностическая фаза принадлежит к наиболее ответственным и критическим моментам, где психический контакт имеет решающее значение для успеха лечения. Первый осмотр больного и диагноз требуют времени и обстановки. Исследуя больного, врач уже начинает свое психотерапевтическое дело.

Психическая атмосфера лечебных учреждений (амбулатория, клиника, пункт первой помощи, лепрозорий, санаторий, институт злокачественных опухолей, полевой госпиталь, здравпункт) чрезвычайно различна, точно так же не одинаково и отношение больного к операции, приему внутрь лекарства, физиолечению, диете. Все это составляет психическую среду, детали которой и весь ансамбль могут помогать или вредить лечению. Реконвалесценция — особый мир возрождения — при некоторых болезнях сопровождается переживанием обновления всех способностей. Дело врача дать простор этим чувствам пациента, предотвратить, с другой стороны, гипохондрические и установочные фиксации на болезненном прошлом.

Компенсация или примирение с дефектом, оставленным болезнью, инвалидизация, новая позиция в семье и обществе — все это требует правильного и умелого влияния на психику больного, чем в значительной степени достигается сохранение большего числа трудоспособных, а иногда повышение общественной ценности реконвалесцента. Особого внимания и использования требует механизм развития психической гиперкомпенсации калек, изуродованных, слепых. Переоценка своей личности инвалидом может и должна получить трудовую направленность.

Неизлечимые, тяжелые, обреченные больные должны быть до конца руководимы одним и тем же врачом, умеющим стойко и ободряюще ежедневно смотреть в глаза своему пациенту, способным понять своеобразное состояние больного, подойти к нему без терапевтического нигилизма, с полным вниманием ко всем мелочам ухода.

Ранние, амбулаторные, стадии болезни с нечетко организованными соматическими симптомами могут быть легче диагностированы, если правильно понимать эволюцию субъективных жалоб больных.

Большого внимания заслуживает изучение психики пациентов-врачей. Здесь особенно ярко сказывается влияние стадии болезни и ее силы. Медицинское образование определяет собой ранние жалобы и поведение больного врача. Затем мы можем проследить все переходы от уверенного в себе специалиста до беспомощного ребенка, а подчас даже суеверной примитивной личности.

Нe посторонний консультант, хотя он и психиатр, а лечащий врач должен знать психику своего больного и активно воздействовать на это могучее орудие терапии, стараясь разгадать и устранить все главные, выдвигаемые больным, симптомы болезни как реальные, так и «воображаемые».

Лечебное воздействие на физический организм и личность больного осуществляется не только врачебной наукой, лабораторией, технически совершенной методикой анализа, но и врачебным искусством, динамическим синтезом целого, куда входит жизненный анамнез, характерология, внешнее впечатление от больного, проникновение во внутренний мир его переживаний, сочувственная адаптация к данному больному и волевая поддержка ему. Изучение эволюции субъективного синдрома является одним из путей к рациональной терапии больного.

Знание психологии больного во многих случаях обеспечивает своевременность и активность лечебного воздействия, сообщая ему профилактическую дальновидность. Данные нозопсихологии могут быть использованы различными видами терапии: щадящей, хирургической, симптоматической, этиологической, стимулирующей, комплексной. Тем более антропотерапия не может полностью осуществляться без включения данных о личности больного человека.

Метод изучения психики больного должен быть клиническим. Дело идет здесь о соматическом больном без психоза. Это — новый объект для психиатра и психопатолога. Дело идет о психике каждого больного. Это — новый объект для врача-соматика. Дело идет о корреляциях мозга и болезненных дисфункциях внутренних органов и всего тела. Это — благодарный объект для нейрофизиолога.

Клинический метод ознакомления с субъективным миром больного и механизмами положительного и отрицательного воздействия на него требует своей разработки применительно к различнейшим категориям больных. Область нозопсихологии входит в обширную психофизическую проблему, соприкасаясь с методологией медицинского исследования и мышления. Сама по себе задача изучения психики больного чрезвычайно широка: различны болезни, различны системы и органы тела, различна сила, длительность и исход страданий, различны конституции и темпераменты заболевших людей, различны виды терапии, не говоря о психическом воздействии лечащих. Научно-теоретическую базу для обоснования ряда случаев нозопсихологических закономерностей можно усмотреть в работах школ Л.А. Орбели и К.М. Быкова, относящихся к экспериментальному изучению вегетативных функций и связей коры мозга с интерорецепцией. Однако клиническая практика еще далека от указанных теоретических изысканий. Необходима дальнейшая встречная работа клиницистов и физиологов. Психические влияния сенсибилизируют нервную систему, а вместе с ней и весь организм больного (кора — подкорка — вегетативно-сосудистый и гормональный аппарат), создают те или иные установки больного. В свою очередь особенности нервных импульсов, возникающих в рецепторах внутренних органов, имеют огромное значение для формирования поведения личности. Различные виды и степени болей, нарушения телесных, общих чувств создают фон и содержание психических переживаний больных не менее, нежели органы высших чувств. Гамма переходов от диффузных, рыхлых, медленно формирующихся ощущений до ясно очерченных эмоций находит свою аналогию в движении условных рефлексов с интерорецепторов.

В настоящее время задача изучения психики больного человека должна быть выделена из области медицинской психологии и психиатрии и найти свое место в учебных программах медицинских институтов и техникумов. Наблюдение за психикой соматического больного служит наилучшей школой для врача-соматика и психиатра в деле установления соматической базы того или иного психического болезненного явления. Существует целая область «пограничных соматических состояний» и соответственных изменений в поведении больных, когда элементы психоза и нормы так тесно переплетаются друг с другом, что нельзя бывает сказать, наступило ли душевное расстройство или это своеобразные варианты соматического страдания. Таковы: онирические состояния, «наплывы мыслей», патологические переживания болезни, гипобулии, истеризации, простейшие галлюцинации и бредоподобные сомнения, астенические синдромы, расстройства речи, витальные страхи и т.п. Указанная «пограничная область» создается соматической болезнью и должна быть отличима от психопатий и неврозов, относимых в одноименную область «пограничных состояний» так называемой малой психиатрии. По большей части соматогенные синдромы возникают и заканчиваются в соматической больнице, а объекты малой психиатрии пребывают в обычной жизни. Для изучения экзогенных психозов в тесном смысле слова нет лучшего места, чем соматическая больница. Здесь можно видеть самые ранние стадии развития психоза, ознакомиться с предварительными данными соматического исследования, проведенными еще до вспышки психоза.

Лечение острых психозов можно проводить в благоустроенных лечебных заведениях прямо на месте в палатах, не переводя в психиатрическую больницу. При наличии особого отделения — временно перемещать больных на иной режим надзора и ухода в пределах этой же соматической больницы.

Опыт показывает, что процент психических нарушений типа психоза у соматических больных равен примерно 2% к общему числу стационарных больных. Больница на 600 кроватей должна иметь отделение на 15 коек, заведуемое психиатром. Является принципиально важной совместная работа психиатра с целым рядом других специалистов. Психиатрические больницы все имеют в своих штатах консультантов-соматиков, а некоторые больницы — отделения для соматически заболевших. Таким образом, устройством психиатрического отделения в соматической больнице замыкается еще одно звено, связующее психиатрию с общей медициной. Введение принципов психотерапии, трудовых процессов, психогигиенических навыков и других завоеваний лечебной психиатрии способно значительно улучшить дело обслуживания соматических больных.

Однако ни консультация отдельных случаев психиатром, ни выделение в общей больнице особого отделения для соматопсихозов еще не разрешают выдвигаемой жизнью задачи целостного изучения и лечения больного человека. Организация современной клиники должна найти формы еще более тесного объединения соматического и психического.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®