О ПАТОГЕНЕЗЕ И СТРУКТУРЕ ПСИХОНЕВРОЗОВ / МЯСИЩЕВ В.Н.

МЯСИЩЕВ В.Н.

Труды Первого украинского съезда невропатологов и психиатров.- 1935.- С. 498–505.

Психоневроз мы рассматриваем как болезненное нервно-психическое состояние, возникающее вследствие противоречий «между личностью и окружающей ее действительностью; это противоречие создает значительное аффективное напряжение личности, продуктивно, рационально не перерабатываемое и потому дает картину болезненных функциональных нарушений.

Если психоневроз возникает вследствие неспособности личности преодолеть продуктивно противоречия, возникающие между ней и окружающей ее действительностью, то вопрос, конечно, сводится к анализу той сложной структуры, того сложного процесса, который представляет собой взаимоотношение личности и действительности. Это значит, что нужно установить, каковы эти различные типы противоречий, в какой степени противоречия зависят от структуры личности и от условий действительности и как связываются отдельные симптомы болезненного состояния, отдельные, я бы сказал, результаты болезненных противоречий с теми основными нарушениями, которые мы имеем в этих патологических или патогенных противоречиях.

В ряде случаев, мы можем отметить, что личность принимает требования окружающей действительности и делает эти требования своими, но сплошь и рядом не может справиться с той задачей, которая на нее возлагается обществом. Получается противоречие между возможностями, средствами личности и требованиями действительности.

Эти противоречия могут обусловливаться многими причинами. Мы эти противоречия, чаще всего находим в условиях возникновения психогенного неврастенического синдрома.

Другой тип противоречий мы имеем в том случае, когда личность развивается в условиях противоречивых влияний, которые формируют в ней противоречие внутренних тенденций. Тогда мы можем сказать, что личность как бы расщепляется внутренне, становится амбитендентной, и болезненные, неразрешенные столкновения этих двойственных тенденций создают декомпенсацию личности.

Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивно-органическими влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный и нередкий случай этих внутренних конфликтов, приводящих больного в клинику.

Этот внутренний конфликт приводит человека в состояние неразрешенного напряжения, неразрешенной альтернативы и наиболее ярко выражается в нерешительности, сомнениях, при которых личность колеблется в борьбе этих двух противоположных тенденций — или же когда в борьбе двух тенденций одна преобладает, но, встречая противодействие другой, проявляется в симптоме.

Механизм возникновения болезненных симптомов нам еще недостаточно ясен. Он создает то, что называется символической обсессией, когда мы имеем дело с некоторыми навязчивыми ритуальными действиями, с симптомами, значение которых патогенетически может быть понято только на основе истолкования символов.

Эта картина совершенно ясно напоминает обсессивный невроз. Здесь между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий существует тесная связь.

Третий пример противоречий мы встречаем в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с окружающей действительностью, когда последняя не удовлетворяет требований личности или выдвигает требования, идущие вразрез с требованиями личности. При этом существенно — удовлетворяет ли действительность требования личности или идет в разрез с нею. Иная степень активности в позиции конфликта дает несколько разные оттенки болезненных состояний в том и в другом случае; она представляет нам картину, чаще всего и больше всего характеризующую истерический синдром.

По отношению к истерическому синдрому мы имеем со времени Фрейда следующее определение: невроз желаний (Wunschneurose), невроз цели Zlelneurose), эпитимный невроз — невроз реализации известных эмоциональных тенденций.

Нам кажется, что это понимание лишь частично правильно и частично неправильно. Правильно потому, что действительно патогенным стержнем истерического образования является неудовлетворенная тенденция, потребность, желание личности. Оно неправильно, однако, поскольку многие рассматривают истерические явления как целесообразные действия, чрезвычайно близкие к симуляции, которые говорят о выигрыше путем болезни (Фрейд, Адлер, Бонгеффер).

В противоположность этому, нам хотелось бы отметить иное отношение болезни и желания. Истерия действительно имеет цель и желание, но они — не в болезни, болезнь — патологическая реакция на конфликт, на неудовлетворенное желание.

Сказанное об образовании симптомов не исчерпывается непосредственно выражением в симптомах характера внутреннего конфликта. Симптомы зависят и от того, какова психофизиологическая структура личности. Функциональное нарушение определяется психофизиологическими качествами личности, расстройство функции может быть, прежде всего, в том участке нервной динамики и функций организма, где они наиболее слабы.

В этом отношении известное учение о недостаточности Адлера и других дает достаточно убедительный, хотя и односторонний материал. Но этим еще не определяется вся обусловленность симптомов в связи с картиной болезненного состояния.

Несомненно, что в истории образования невроза должно быть уделено достаточное внимание случаю, — если не в смысле возникновения невроза, то в смысле формирования симптомов. Если, напр., во время болезненного шока — мы знаем, что человек находится в определенном положении, оно может зафиксироваться и таким образом может сформироваться симптом.

Если в тяжелое переживание, вокруг которого завязалась патологическая декомпенсация, ворвалось острое впечатление, то оно может стать источником опять-таки этого специфического симптома. Примеров здесь можно привести много, но на них не стоит останавливаться, так как они достаточно хорошо известны.

От связи картины невроза с характером противоречий нужно перейти к вопросу о структуре личности, так как самый процесс возникновения психоневроза определяется, как мы говорили, личностью.

Едва ли нужно говорить о том, что личность представляет чрезвычайно сложную структуру, в отдельных звеньях которой могут корениться источники развития болезни. Ясно, что в структуре личности ее отношения, ее тенденции и то, что называется направленностью, должно быть выделено в первую очередь. В этой направленности, в первую очередь, и коренятся источники болезненной декомпенсации, источники конфликта.

Механическое представление о послойной структуре личности, развитое в учении Клягеса и его последователей в области психиатрии (Браун, Кан, Гоффман и др.), неприемлемо в своей статичности.

Уровень развития личности, функциональный ее уровень по линии интеллектуальной, волевой, по линии развития ее отношений, общественной сознательности, культурного развития, дифференцированности, — определяют возможности сопротивления болезни, определяют средства и перспективы выздоровления.

Характеристика личности со стороны ее уровня является вторым существенным моментом.

Третьим существенным моментом является характеристика личности с точки зрения ее динамики или ее темперамента, определяемого по степени стеничности и возбудимости.

Нам приходится оперировать понятиями — «стенический и астенический тип», «истощаемый» или «полный сил субъект».

С другой стороны, известно, что люди резко колеблются между вялостью и возбудимостью. Совершенно ясно, что самым существенным в патогенном образовании здесь является не стенический, а астенический полюс, и не полюс торпидности, а полюс возбудимости, т.е. характер затраты нервной энергии. Стенически и астенически возбудимые являются в равной мере людьми, которые при прочих равных условиях легче вступают в конфликт и затрачивают, — вернее, растрачивают себя сильно и поэтому быстро декомпенсируются.

Наконец, четвертый существенный момент касается соотношения, отдельных сторон личности в ее внутренней структуре, которая ближайшим образом связана с характером нашей реакции. Многими она понимается именно как характерологические особенности личности, которые могут быть и очень сложными и более или менее простыми.

Эта характерологическая структура личности определяется многими моментами,— например, соотношением возбудимости отдельных систем, тем, что называется психэстетической пропорцией Кречмера. Другим примером может служить структура по линии соотношения субъективно-аффективных и объективно-логических мотивов поведения, которые предопределяют так называемую рациональность и иррациональность реакции. Третьим примером служит структура по линии способа переработки впечатлений, которая ярко была охарактеризована Клянсом, Юнгом, Кречмером, Эвальдом. У типов импульсивных возникающие впечатления не подвергаются достаточной интрапсихической переработке и дают непосредственный и преждевременный разряд или, в случаях психастении, мы обнаруживаем повышенную вязкость и застревание в процессе интрапсихической переработки при нарушенной способности, отведение Ableitungstätigkeit. Важно иметь в виду, что характерологические особенности психоневротика являются и причиной и следствием его болезненных отношений.

Таким образом, говоря о структуре личности, приходится отметить ряд компонентов и их взаимоотношений, которые в итоге и предопределяют эту болезненную картину переработки.

Вот в основном те замечания, которые в узких рамках статьи можно сделать о структуре личности.

Исходя из развитых положений, ясны становятся критерии отграничения от психоневрозов патологических конституций, психопатий и психоневрозоподобных состояний. В основном они сводятся к следующему. Психозы, психопатические конституциональные образования, психоневрозоподобные органические расстройства вытекают не из нарушенных отношений, а из непосредственного нарушения функций. В психоневрозе нарушаются взаимоотношения личности с действительностью, и напряжение этого противоречия создает вторичное нарушение нервно-психической функции. При органическом заболевании, при психозе, мы имеем непосредственное поражение функций и субстрата, из которого вытекает вторичное нарушение взаимоотношений с действительностью.

Не только клиника, но и психология до сего времени мыслила функциями, но не отношениями. Этот односторонний функционализм затрудняет понимание психоневроза и его разграничения от сходных состояний. Если принципиальное отграничение психоневроза от психоза и органического заболевания мозга трудно, то труднее это сделать в отношении к психопатии. В основном, нам представляется, различие заключается в том, что при психопатии нарушенные взаимоотношения возникают из врожденной недостаточности нарушенных нервно-психических функций, препятствующих включению личности в систему общественно-производственных отношений.

Понятие врожденно обусловленного атипичного хода развития при этом отграничивается от приобретенного расстройства, которое в случаях психогенных его форм отличается нарушенными взаимоотношениями — противоречиями, конфликтами, из которых проистекает расстройство нервно-психической и психофизиологической динамики.

Очень важным и для практики и для теории является отграничение психоневроза от не психогенных психоневрозоподобных состояний, которые мы имеем в начальных стадиях органических заболеваний, — напр., при опухолях, рассеянном склерозе, сифилисе нервной системы, артериосклерозе — с явлениями так называемой органической неврастении, органического истероида и т.п. Точно также важно отграничение от психоневрозов и от функциональных нервных расстройств, на что в последнее время с полным основанием обращено внимание (Гоффман). Эти функциональные расстройства, встречаемые нами при инфекциях острых и хронических, интоксикациях и автоинтоксикациях, в частности, эндокринопатиях, представляют с точки зрения выдвинутых положений явные отличия. Отсутствие первично нарушенных отношений, отсутствие связи симптомов с историей и ситуацией личности, наличие специфических этиологических моментов позволяют в выраженных случаях легко поставить диагноз, но для начальных, невыраженных и комбинированных форм создают значительные затруднения. С этим тесно связывается чрезвычайно важный для понимания механизмов нервно-психической деятельности вопрос о том, почему психогенные и не психогенные органические и функциональные расстройства обнаруживают сходство симптомокомплексов. Точно также относительное постоянство известных синдромом, — напр., истерии — при разных внешних условиях позволяют говорить об общем для них нервном механизме заболевания. Поэтому актуальные задачи исследования в этой области заключаются в уточнении дифференциальной диагностики психоневрозов и психоневрозоподобных состояний, с одной стороны, и в разработке проблемы психофизиологии невротических синдромов — с другой стороны.

Переходя к собственно патогенезу психоневроза, нельзя не подчеркнуть, что в настоящее время распространен взгляд на психоневроз как на психогенную реакцию. Взгляд этот, с нашей точки зрения, основан на неправильном расширении понятия реакции. Здесь понятие утрачивает свой точный и ограниченный смысл. От психоневроза или психогенного расстройства должны быть отделены патологически психогенные реакции в двух формах: а) реактивные дистимии, острые аффектогенные декомпенсации, представляющие усиленную и адекватную реакцию на остро действующие, потрясающие условия. Сюда относятся: а) реактивные состояния — угнетение, страх, раздражения; б) острые частичные психогенные в основном экзогенного характера, которые не имеют корней в особенности личности, не нарушают в основном ее нормальной структуры и ее общих отношений к действительности и представляют относительно изолированный феномен.

Если взять истинные психоневрозы, то мы здесь имеем две группы: психоневроз как патологическое развитие — это там, где мы имеем нечто аналогичное тому, что называется патологическим развитием в общей медицине и, в частности, в психопатологии и где, в силу неблагоприятных условий, конституциональные врожденные факторы имеют лишь значение одного из условий, а основную роль играет процесс развития — в определенных внешних условиях. Эта форма может быть названа психоневротическим развитием, и здесь мы должны подчеркнуть, подтвердив в этом отношении некоторые указания Фрейда, роль ситуации раннего детства.

Это не значит, что мы становимся на точку зрения сексуальной теории и инфантильной сексуальности; это также не значит, что мы рассматриваем невроз как регрессию к инфантильной стадии, а именно потому, что в детстве мы имеем период наиболее пластичный. И если мы можем сказать, что существуют периоды в развитии, когда ребенок легче всего овладевает языками в силу особых условий пластики и освоения тех или иных форм практики, то точно также и в развитии отдельных функций отдельных систем известные возрастные периоды имеют огромное значение.

Чрезвычайно интересной, с точки зрения понимания психоневроза, является инфантильная структура волевого процесса. Она характеризуется недоразвитием воли, при котором ребенок безудержно проявляет свои тенденции. Он не может овладеть собой, он не может заставить себя отказаться от чего-либо. Очень характерны картины волевого недоразвития, которые мы встречаем у многих психоневротиков и которые мы связываем с тем, что сплошь и рядом условия формирования их волевой функции были неблагоприятны (они могут быть поняты именно так).

Или возьмем процесс протекания и переработки реакции. Вот то, что Кречмер называет способностью отреагирования, тесно связано со способностью сдерживаться и скрывать свои проявления. Когда ребенок начинает управлять своими выражениями и непосредственным разрядом своего эмоционального состояния?

Некоторые авторы утверждают, что это формируется в семилетнем возрасте и что критический семилетний возраст характеризуется именно включением произвольной реакции в непосредственный механизм выражения, когда, в силу этого, ребенок становится чрезвычайно неестественным. Если в этом периоде разовьется сильное торможение, то совершенно естественно ожидать нарушенного выражения и неестественности или заторможенности проявлений, которые мы встречаем сплошь и рядом у многих невротиков.

Но построение болезненного процесса всегда таково, что мы сплошь и рядом имеем дело с образованием на образовании. И когда возникает нарушенное выражение нашего внутреннего состояния, то реакцией на это сплошь и рядом является повышение тенденций, внешнего выражения, утрировка его. Поэтому Кречмер, Ясперс, Клагес в теоретических концепциях в отношении истерии подчеркивают неестественность и неспособность естественного выражения у истериков.

Формирование первых привязанностей представляет собой не менее интересный материал. Мы имеем, можно сказать, психоневрозы обиженных детей. Здесь коренящееся в ситуации раннего детства глубокое и чрезвычайно болезненное чувство обиды, как рана, проходит через всю линию развития личности, и в известный момент по линии этой болезненной чувствительности возникает сплошь и рядом специальный конфликт, болезненное переживание и декомпенсация личности.

Но, с другой стороны, мы имеем и другое: в период, когда формируются тесные социальные связи, чрезвычайно резкое обострение агрессивности или чрезвычайная фиксация на самом себе создает установку резко эгоистического характера.

Основой для понимания психоневроза как патологического развития у значительной части авторов является до последнего времени понятие психопатической или невропатической конституции, преувеличение роли которой вытекает из незнания и неумения находить источники болезни в истории развития личности. В противоположность этому, роль конституции в отношении к психоневрозу должна быть ограничена преимущественно рамками динамики, т.е. степени возбудимости и степени стеничности, иначе повышенной реактивности и сниженной выносливости; точно также необходимо признать правильным подчеркиваемое рядом авторов признание патогенной роли ситуации раннего детства, формирующих первые установки личности на окружающее, определяющее ее связи с действительностью, направление и тип ее развития, способы переработки переживаний и их фиксации отношений, выводящие фиксированные, функциональные структуры.

Поскольку семья является первой общественной ячейкой, которую находит ребенок, постольку неблагоприятные семейные взаимоотношения играют огромную роль в формировании социальных установок и являются первым источником психоневротических образований. Роль неблагоприятно складывающихся взаимоотношений особенно возрастает в критических фазах, когда претерпевают существенные сдвиги и характер связи личности с действительностью и вся ее функциональная структура, что позволяет рассматривать симптомокомплексы неврозов как инфантилизмы или частичные задержки развития на детской стадии его. Однако фаталистическое понимание роли инфантильных травм и убеждение в непоправимости их влияния отвергается опытом психотерапевтической практики, показывающей, что очень упорные и давние установки преодолеваются путем образования сознательных культурных и общественных установок.

Каждый возрастной период имеет свою специфическую психологическую ситуацию. Достаточно указать на возраст полового созревания, когда, с одной стороны, мы имеем биологическую перестройку организма, отражающуюся в психической сфере определенными новыми влечениями, которые создаются, мобилизуются, обостряются определенным общественным опытом и окружающей обстановкой, а, с другой стороны, образуются принципиальные регуляторы этого поведения, когда развивается абстрактное мышление и в связи с этим возникают совершенно новые источники психогений и возможность патологического развития.

Было бы, конечно, неправильно усматривать возможности патологического развития только в период биологического расцвета личности, в переходной период от детства к зрелому состоянию. Нужно обратить внимание на то, что процесс развития усложняется еще тем, что история личности формируется тогда, когда мы имеем уже и инволюцию в биологическом отношении. В истории развития личности мы находим иногда чрезвычайно поучительную ситуацию, которая дает нам возможность понять и те противоречия и те конфликты, из которых возникает невроз.

Сплошь и рядом мы имеем больных, которым ставится диагноз климактерического невроза, — ситуация, которая, в сущности говоря, имеет отношение к психическому, а не к физиологическому климактерию. Мы встречаем, напр., женщин под 40 лет, еще не знавших брака и не имевших семьи. Внутренне они стоят перед закрытыми возможностями, которые создают для некоторой части их чрезвычайно тяжелую патогенную ситуацию. Сплошь и рядом по линии этой ситуации возникает болезненное состояние, которое нужно, однако, правильно анализировать — не брать одну сторону этой ситуации, а учитывать, что исход болезненного состояния, перспективы компенсации определяются всей системой отношений.

Существенным, определяющим и исходную сторону этой ситуации и ее перспективы, представляется характер социальных связей личности. Мать при потере единственного ребенка, конечно, находится в условиях жестокой декомпенсации и трудных возможностях сублимации и возврата к действительности. Наоборот, мать, которая, может быть очень горячо привязана к ребенку, но для которой эта привязанность не является единственной целью жизни, в смысле прогностическом находится в хорошем положении.

Следовательно, при психоневротическом развитии не острые конфликты, не потрясающие события, а вся обстановка, создающая противоречия с действительностью, и часть еще в раннем детстве, искажает ход развития личности, создавая патологические тенденции, патологическую структуру и динамику.

Таким образом, правильное понимание невроза предполагает знание истории развития психоневроза, историю заболевшей личности, анализ условий ее жизни. В отличие от психоневротического развития, актуальный психоневроз представляет болезненное состояние до того здоровой личности, декомпенсированной аффективным напряжением.

В истории развития психоневроза можно выделить ряд стадий, так как с этим тесно связаны тяжесть случая, способы и перспективы его лечения. Сюда относятся: фаза компенсированного напряжения — период возникновения и нарастания противоречий, когда начинает уже сказываться функциональная дезорганизация личности, фаза декомпенсации и выраженного невроза, характеризующаяся выключением личности из общего хода жизни и борьбой ее с болезненными явлениями. При дальнейшем развитии болезни наступает фаза фиктивной компенсации, характеризуемая стремлением больного приспособить окружающее к своему болезненному состоянию. Последний терминальный период болезни — фаза запустения — характеризуется устойчивым нарушением личности и резким сужением круга отношений со средой, влекущим за собой значительное оскудение личности.

Мы не имеем здесь возможности ни иллюстрировать типы патогенной ситуации, ни приводить подробный анализ их. Всякий сталкивающийся с психоневрозами, найдет без труда на примере своих случаев эти патогенные ситуации. Внимательное изучение их даст яркую картину о социальной природе невроза, о решающей роли нарушенных социальных связей, и такую же решительную роль восстановления, исправления и укрепления этих связей в профилактике и лечении психоневрозов.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®