ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ / ГУРЕВИЧ М.О.

ГУРЕВИЧ М.О.

Гуревич М.О. Психиатрия.- М.: Медгиз, 1949.- С. 443–449.

Реактивные психозы

Под психогенными реакциями подразумеваются такие заболевания, возникновение которых зависит непосредственно от травмирующего действия на психику разного рода тяжелых и неприятных переживаний, связанных с внешними условиями жизни, с влиянием социальной среды. Нужно при этом иметь в виду, что не всякий психоз, развивающийся после психической травмы, может считаться реактивным. При некоторых заболеваниях психическая травма имеет значение момента, только ускоряющего или обостряющего развитие заболевания, связанного с совершенно иными причинами; конечно, такие заболевания не могут быть отнесены к психогенным. Их симптомы, течение, исход, патологическая анатомия не зависят от травмирующего момента, бывшего в начале заболевания, но обусловлены нозологической особенностью данной болезни. Совсем иное значение имеет травмирующий момент в развитии настоящей психогенной реакции. Здесь и в картине болезни, и в ее течении имеется отпечаток определенной зависимости от вредного момента, послужившего исходным пунктом заболевания. Длительность и интенсивность расстройства зависят от продолжительности действия вредных моментов. Психогенные реакции, как правило, имеют наклонность к обратному развитию. При изменении внешних условий в лучшую сторону они обычно быстро излечиваются. В этой тесной причинной зависимости от внешних моментов заключается основной признак данных заболеваний. Мало того, внешние проявления болезни зависят не только от травмирующего момента, но и от препсихотического состояния больного. Одна и та же травма (например, при массовых бедствиях) различно действует на разных лиц, в зависимости от их индивидуальных особенностей, вызывая те или иные расстройства психических функций. Вследствие этого психопатические личности прежде других дают психогенные реакции при неблагоприятных условиях. Однако было бы неправильным считать, что психогенные реакции свойственны исключительно психопатам. Они нередко развиваются и при психической неполноценности (олигофрении),а также при всякого рода астенизации психики в результате действия различных вредных факторов: перенесенной в прошлом травмы черепа, тяжелых инфекций, интоксикаций (алкоголизм) и т.п. Известное предрасполагающее значение для развития психогенных реакций может иметь также возраст (пубертатный и особенно климактерический период). Наконец, не исключена возможность развития психогенных реакций и у нормальных людей, особенно находящихся в состоянии длительного напряжения, бессонницы и переутомления; чрезмерное накопление вредных факторов может расшатать и здоровую психику. Впрочем, у нормальных субъектов чаще развиваются не заболевания, доходящие до степени психоза, а психогенные изменения характера.

В общем можно считать, что травмирующие влияния среды патологически заостряют особенности психики, свойственной данному субъекту. Отсюда можно было бы сделать вывод, что определенным психопатиям или характерологическим нормальным вариациям должны быть свойственны определенные психогенные реакции. Практически, однако, эти соотношения гораздо сложнее. Прежде всего от характера травмы, от ее внезапного или медленного действия зависят отчасти проявления тех или иных расстройств. Вредный момент может отразиться на психике не прямым путем, а через посредство вегетативных (эндокринных, вазомоторных) изменений; таким образом, патологические расстройства могут коснуться таких психических механизмов, которые до травмы совершенно не проявляли видимых аномалий. Совокупность отраженных влияний сложных нервнопсихических механизмов может, следовательно, дать картину заболевания, в которой доминируют особенности, не проявлявшиеся до болезни. Этой оговоркой не опровергается, однако, тот факт, что определенной структуре характера или определенной психопатии более свойственны одни и менее свойственны другие формы психогенных реакций.

В настоящее время, можно сказать, нет общепринятой классификации психогенных реакций. Отсутствие достаточно выясненных биологических признаков, отличающих различные формы, сложность патогенеза, основанного на различных моментах, взаимно переплетающихся и не всегда доступных психопатологическому анализу, не дают возможности провести сколько-нибудь определенное разграничение психогенных реакций, которое могло бы быть общепризнанным.

Наиболее важной особенностью травмирующего момента для структуры психогений следует считать его внезапность или медленность и продолжительность. Резкие, внезапно возникающие травмирующие факторы вызывают острые реакции преимущественно шокового характера, медленно и длительно действующие факторы — подострые и даже хронические реакции (например, бред кверулянтов).

Известное значение имеет также качество психической травмы; в этом отношении следует различать факторы, действующие на эмоции, и факторы, действующие на инстинкты, на глубинные биологически важные механизмы самосохранения. Первые более сложны, мотивированы, вторые примитивны, «инстинктивны», свойственны и некоторым животным, которые при опасности для жизни дают, например, защитную реакцию «мнимой смерти».

Очень большое значение в развитии психогенных реакций имеет соматическое состояние субъекта. Особенно это подтвердилось в военное время: заболеваемость в оккупированных немцами районах очень характерна в этом отношении и дала повод говорить о психосоматогенных реакциях (особенно у детей).

Таким образом, мы видим, что особенности психогенных реакций определяются рядом факторов: предрасположением, соматическим состоянием, внезапностью или длительностью психической травмы и ее качеством. Поэтому группировку психогенных реакций трудно провести по какому-либо одному критерию, основанному на приведенных выше патогенетических моментах. Более целесообразно при настоящем состоянии наших знаний выделить на основании клинических данных отдельные симптомокомплексы, обусловленные расстройством функции тех или иных психических механизмов, вне зависимости от того, с каким вредно действующим моментом они были связаны. Дело в том, что одни и те же вредные моменты могут вызывать различные реакции (в зависимости от влияния других факторов)и в то же время различные травмирующие психику факторы могут вызывать совершенно сходные реакции. Нередки случаи, когда у одного и того же субъекта различные психические травмы вызывают одну и ту же форму реакции.

Основное принципиально важное деление психогенных реакций состоит в отграничении реактивных психозов и неврозов. Неврозы, не сопровождающиеся формальным расстройством психической деятельности, будут нами описаны в дальнейшем, в настоящей же главе дается описание лишь реактивных психозов.

Следует отметить, что истерия занимает промежуточное положение, выражаясь в расстройствах как психотического, так и невротического характера. Это дало основание для применения термина психоневроз, который ряд авторов употребляет и для определения других реактивных заболеваний (кроме истерии) при наличии, наряду с психотическими, невротических симптомов.

Переходим к описанию реактивных психозов.

А. Примитивные защитные реакции. При наличии тяжелой ситуации, угрожающей жизни и благополучию, у лиц неустойчивых, иногда ослабленных соматически, развиваются глубинно биологические примитивные реакции, которые являются выражением инстинктивного стремления уйти из-под гнета невыносимой действительности, «бежать в болезнь». Сюда относится несколько форм, близких по патогенезу и механизму развития.

1. Псевдодеменция. Это своеобразное состояние характеризуется заторможением, как бы полным выключением интеллектуальной деятельности, напоминающим слабоумие глубокой степени. Больные не знают своего имени, сколько им лет, есть ли у них дети, не знают месяца и числа, сколько у них рук, пальцев, и на соответствующие вопросы дают нелепые ответы (например, рука у него одна, пальцев три, ему десять лет и т.п.). Они не узнают предметов и не могут ими пользоваться. При этом больные пассивны, малоподвижны, не сразу отвечают. Иногда они отказываются ходить и стоять, падают, когда их ставят на ноги, нередко впадают в состояние ступора, лежат молча и неподвижно, обычно же пассивно подчиняются требованиям, передвигаются; от еды они не отказываются, опрятны. Мимика однообразная, на уколы больные не реагируют. Псевдодеменция может быть длительной и прекращается после изменения ситуации.

2. Ганзеровский синдром (по имени автора, давшего его описание) близок к псевдодеменции по нелепости ответов и поведения. Отличается выраженным расстройством сознания. Кроме того, при этой форме особенно характерен «разговор мимо». Ответы не только неверны, но даже не на тему, «мимо». Например, больной на вопрос, как его зовут, отвечает: «Отсюда далеко». Ганзеровский синдром не бывает длительным.

3. Псевдокататонический ступор также близок к псевдодеменции. Здесь «бегство в болезнь» проявляется в виде неподвижности, негативизма, отказа от пищи. Внешне эта форма похожа на кататонию, но отличается показным поведением (в присутствии врачей), большей сознательностью взгляда и мимики, а главное, — благоприятным исходом при перемене ситуации. Заболевание может принять затяжное течение и нередко представляет затруднения при отграничении от шизофрении.

Близость псевдокататонического ступора и псевдодеменции сказывается в возможности перехода одной формы в другую.

4. Пуэрилизм является формой ухода от действительности в переживания детства. Больные проявляют поведение, свойственное детям; по-детски лепечут, по-ребячески радуются. Больные явно вытесняют из сознания реальную действительность, совершенно некритически относятся к своему положению. Иногда можно отметить неполную ясность сознания. Пуэрилизм обычно длится недолго, но бывают и затяжные случаи.

Все отмеченные выше защитные реакции производят впечатление нарочитой аггравации (преувеличения) и даже симуляции. Полную симуляцию можно отвергнуть на основании наличия объективных симптомов (аналгезия, вазомоторно-вегетативные симптомы). Аггравация является неизбежным компонентом этих состояний, поскольку субъект инстинктивно дает защитную реакцию, автоматически выключающую высшие психические механизмы, вследствие чего преувеличенно подчеркивается слабость, беспомощность больного. Некоторые авторы причисляют примитивные защитные реакции к истерии, но мы считаем это неправильным. В отличие от истерии с ее эмоциональной подвижностью и изменчивостью, богатой и красочной переработкой переживаний, при примитивных защитных реакциях мы наблюдаем аффективный застой, бедность психомоторики и заторможение интеллектуальной деятельности.

Б. Сложные психогенные реакции. В отличие от описанных выше примитивных защитных реакций сложные психогенные реакции являются следствием дли тельной переработки травмирующих психику переживаний с участием высших психических механизмов при наличии ясного сознания, эмоциональной и интеллектуальной сохранности.

1. Депрессивные реакции. Депрессивные реакции представляют собой длительные эмоциональные расстройства, выражающиеся в подавленном настроении, тоске, страхе и т.д. Эти состояния обычно развиваются под влиянием тех или иных тяжелых переживаний. Хотя сами по себе такие депрессии доброкачественны, однако нужно иметь в виду возможность самоубийства, бегства из дому под влиянием тоски и другие эксцессы. Эта форма по своим проявлениям близка к маниакально-депрессивному психозу (депрессивной фазе), отличаясь, однако, от последнего наличием невротических наслоений, большей зависимостью от внешних условий; улучшение последних при реактивной депрессии довольно быстро ведет к выздоровлению, чего не бывает при настоящем маниакально-депрессивном психозе.

2. Шизофреноподобные реакции. Сюда относятся психотические картины, внешне сходные с шизофренией, но отличающиеся по клинической картине, течению и прогнозу от процессуальных форм шизофрении. Здесь нет присущего истинной шизофрении прогредиентного оскудения личности; шизофреноподобные реакции не ведут к деградации, к дефекту. Это заболевание возникает в виде реакции на экзогенные (инфекции, интоксикации, травмы) и соматические (заболевания внутренних органов, расстройства обмена и др.) вредности, а также и на психические травмы. Часто такие реакции вызываются длительными неблагоприятными внешними условиями или же переменой обстановки и условий жизни, к которым субъект не в состоянии приспособиться.

Наблюдается замкнутость, упрямство, негативизм, недоступность, отказ от пищи, немотивированные вспышки аффекта, злобное отношение к окружающим, уклонение от работы.

Далее, встречаются и галлюцинаторно-параноидные синдромы, психогенно обусловленные, а также кататонические и гебефренные синдромы по типу процессуальной шизофрении. В отличие от процессуальных форм шизофрении эти реакции дают благоприятный исход. Шизофреноподобные реакции описаны Ганнушкиным, Бунеевым.

3. Параноидальные реакции. Бредовое толкование окружающего только тогда может считаться реактивным, когда развитие бреда тесно связано с переживаниями, с внешними условиями, без которых не было бы данного болезненного состояния. Могут быть, конечно, и случаи переходного характера.

а) Такой переходной формой можно считать бред кверулянтов (сутяжничество), который раньше описывался Крепелином в составе паранойи, а затем в числе психогенных реакций. Действительно, при этой форме имеют одинаково важное значение и особенности личности, и внешние обстоятельства. Обычно это гипертимические, экспансивные, стеничные натуры с повышенным биотонусом, проявляющие большую энергию при защите своих прав; их конфликт с окружающими дает начало длительной борьбе, обычно выражающейся в искании своего права судом, в бесконечных длительных тяжбах, делающихся целью жизни больного и связанных с бредовым толкованием неудач и поражений в этой борьбе. Это так называемая «паранойя борьбы». Особое значение имеет в таких случаях основная травма, поразившая чувствительное место в психике субъекта.

б) Следующей формой параноидальной психогении является сенситивный бред воздействия. Эта форма отличается от бреда сутяжничества прежде всего преморбидными особенностями. Если, как было упомянуто выше, кверулянты отличаются экспансивностью, настойчивостью (стеничные по своим характерологическим особенностям), то лица, страдающие сенситивным бредом, — это обычно ущемленные собственной недостаточностью, повышенно впечатлительные, боязливо и скрупулезно перерабатывающие в себе свои переживания, постоянно мучимые сомнениями, склонные к самобичеванию (сенситивные по складу своего характера). На этой почве развивается бред, содержание которого состоит в том, что все окружающие знают об их недостатках, говорят об этом, насмехаются и издеваются над ними.

в) Острые параноидальные реакции. Заболевание характеризуется быстрым, почти без предвестников, развитием бреда преследования. Больным начинает казаться, что за ними следят какие-то подозрительные люди, шпионы, специально подосланные лица, что они в центре внимания, кругом происходят какие-то тревожные события, их собираются ограбить, убить. Одновременно развивается непрерывно нарастающий, ярко выраженный страх, приводящий к аффективному сужению сознания и неправильным, бредовым образом обусловленным поступкам. Содержание бредовых переживаний всегда крайне элементарно и не выходит из круга ситуации, в которой находятся больные. Течение заболевания непродолжительно и заканчивается полным выздоровлением.

Причиной подобных реакций всегда является одновременное сосуществование травмирующей психику ситуации и соматического фактора (длительное лишениесна, физическое истощение, ослабляющее физическое заболевание). Второй фактор является тем обязательным «фоном», соматогенно измененной почвой (Жислин),на которой и становится возможным развитие психогенно обусловленной реакции.

г) Параноидально-депрессивные реакции. Во время Великой Отечественной войны приходилось наблюдать своеобразные параноидально-депрессивные реактивные состояния. Подобные реакции наблюдались как среди гражданского населения, так и среди участников войны. В том и другом случае реакции возникали у лиц, перенесших особенно тяжелые испытания (плен, окружение, оккупацию) и связанное с этим крайнее физическое истощение. Кроме того, больные были обычно ослаблены перенесенными соматическими заболеваниями или ранениями.

Больные в подобных состояниях подавлены, тревожны, испытывают постоянный страх, высказывают бред преследования и отношения: в палате лежат не больные, а подставные лица, вокруг них фашисты, шпионы, отравители; за ними следят, о них говорят, скоро их умертвят. В других случаях при наличии особенно тяжелой депрессии развивается бред самообвинения; больной считает себя преступником, изменником, товарищи сражаются, а он даром здесь ест хлеб, и т.п.

Заболевание протекает остро и через несколько недель заканчивается выздоровлением. Реже процесс затягивается на несколько месяцев и проходит лишь постепенно, оставляя после себя астеническое состояние (повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, ночные страхи). По клинической картине и патогенезу это страдание, по-видимому, близко к шизофреноподобным реакциям.

д) Бред преследования тугоухих. Основан на неуверенности в своей безопасности вследствие невозможности из-за глухоты поддерживать правильные взаимоотношения с окружающими; известная отчужденность, углубление в свои переживания способствуют при этом возникновению и развитию бреда преследования с подавленным настроением, иллюзиями и галлюцинациями; шум в ушах, часто беспокоящий лиц с ушными болезнями, может служить основой для обманов чувств. Чаще всего этот бред развивается при тяжелых материальных условиях и особенно в пресенильном возрасте, который сам по себе предрасполагает к психическим заболеваниям.

4. Индуцированное помешательство. Заболевание представляет собой результат психогенного воздействия и своеобразной переработки чужого психоза. Влиянию параноидальных больных часто поддаются лица со слабым интеллектом, повышенной впечатлительностью и психопатическим предрасположением. Среди таких неполноценных личностей находят себе последователей кверулянты, параноики (особенно с религиозным бредом), а иногда и парафреники. Галлюцинации («видения», «откровения»), припадки и другие болезненные явления у индуцирующего больного оказывают особое влияние на невежественных и неполноценных индуцируемых, которые также начинают галлюцинировать, воспринимать и развивать бредовую систему, полученную, таким образом, от другого лица. Обычно после удаления больного от индуцирующего лица заболевание мало-помалу, а иногда и очень быстро сходит на нет. В литературе имеются описания целых психических эпидемий, например, своеобразных истерических припадков и др., изуверских сект и пр., возникавших путем индукции. Низкий культурный уровень людей, живших в глухих местах, в замкнутом кругу, мало общавшихся с внешним миром (социально-бытовые условия дореволюционного времени, суеверия и др.), был благоприятной почвой для таких эпидемий, часто связанных с массовыми истерическими реакциями (например, мерячение в Сибири, описанное в дореволюционное время Токарским и Мицкевичем).

Раньше описывали как особую форму реактивных психозов так называемый тюремный психоз. В настоящее время этот термин потерял свое значение. Прежде всего следует указать на то, что у заключенных могут развиться самые разнообразные психические расстройства, которые не имеют особой специфики. Кроме того, в Советском Союзе отсутствуют те условия, которые за границей дают повод для развития тюремного психоза.

В. Аффективно-шоковые реакции. Эти формы обычно развиваются у субъектов с лабильной вазомоторной системой, а иногда и у здоровых людей под влиянием резких, внезапных травмирующих моментов катастрофического характера. Война, землетрясение, железнодорожные катастрофы и т.п. особенно часто являются причиной таких реакций. Нужно, однако, иметь в виду, что эти же вредные моменты могут дать и психозы иного характера, например, истерические.

Сильный испуг при какой-либо катастрофе может вызвать шок, который иногда ведет к аффективному ступору, своего рода параличу эмоций. В связи с шоком может также развиться сумеречное состояние сознания с аффектом страха, галлюцинаторным восприятием действительности, дезориентировкой и пр. Резкий аффект страха и самый шок связаны с вазомоторными расстройствами. При этом обычны неприятные ощущения в области сердца, состояния внутренней напряженности и беспокойства, обмороки, головные боли. Наряду с состоянием апатии, пассивности, нерешительности, в связи с катастрофами нередко развивается состояние резкого возбуждения, паническое бегство и т.п. Иногда развиваются ясно выраженные эндокринные расстройства (дисфункция надпочечников и щитовидной железы). Особенно характерны явления так называемого базедовоида с увеличением щитовидной железы, пучеглазием, сердцебиением и другими симптомами. Острое состояние после катастрофы продолжается обычно несколько дней, реже — недель. Больной часто не сохраняет воспоминания о происшедшем, но еще долгое время отмечается повышенная утомляемость, плохой сон, лабильность настроения, боязливость, сердцебиение, головокружение и другие расстройства, преимущественно вазомоторного характера. Лишь через несколько месяцев после катастрофы эти явления сглаживаются. В острой стадии возможна смерть вследствие паралича сердца (преимущественно у субъектов, страдающих миокардитом, артериосклерозом и пр.).

Лечение при всех описанных выше формах реактивных психозов сводится к устранению травмирующих моментов и психотерапии (в сочетании с физиотерапией).Обычно применяют все виды психотерапии вплоть до гипноза. При острой форме больные подлежат помещению в стационар.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®