ОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСЛЕ ОКТЯБРЬСКОЙ СОЦИАЛИСТИЧЕСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ / ГРЕБЛИОВСКИЙ М.Я.

ГРЕБЛИОВСКИЙ М.Я.

Греблиовский М.Я. Внебольничная психиатрическая помощь, ее организация и задачи: Дис… канд. мед. наук.- М.- Л.: Медгиз, 1941.- С. 19–25.

Империалистическая война не могла не отразиться на состоянии и без того слабой медико-санитарной организации России. Огромное количество больных при резко сокращенной и ослабленной отсутствием кадров гражданской лечебной сети — вот один из итогов империалистической войны. Царизм оставил в наследство экономический развал, разруху, голод, эпидемии и т.д. В этих условиях молодая Советская республика, окруженная враждебным кольцом интервентов, вела полную героизма борьбу с международным капиталом. И в этот период созидательный дух Великой Октябрьской социалистической революции и положил начало могучей культурной силе — советской медицине. Был заложен фундамент, на котором было построено советское социалистическое здравоохранение.

Вопросы психиатрической помощи уже в 1919 г. послужили предметом специального совещания в Москве. На этом совещании Громбахом, организатором районной психиатрии, и был поставлен вопрос о внебольничной психиатрической организации в Москве. В основу этого плана был положен принцип самостоятельной внебольничной психиатрии (независимо от больницы) и ее участковость, т.е. близость к обслуживаемому населению.

Начало организации внебольничной психиатрической помощи было положено институтом районных психиатрических учреждений 1/II 1919 г. в Москве.

Полуторамиллионная Москва была разделена на 8 районов; каждый район обслуживался районным психиатром. В обязанности районного психиатра входило оказывать амбулаторную помощь душевнобольным своего района (в связи с отсутствием соответствующего помещения этот прием происходил на квартире у районного психиатра), затем помощь на дому не только в порядке вызова, но и с целью психиатрического надзора за душевнобольными своего района. Помещение в психиатрическую больницу не могло иметь места без санкции районного психиатра. Районный психиатр консультировал по своей специальности все лечебные учреждения своего района, был экспертом в суде и т.д. Весьма важным и новым вопросом в работе районного психиатра был учет, облегчавший наблюдение за больными его района.

Тщательная регистрация больных и взятие их на учет должны были дать возможность не только решать очередные практические вопросы, но и служить основным материалом для изучения невропсихиатрической заболеваемости населения.

Одной из самых трудных задач внебольничной психиатрии было приучить население обращаться за помощью к врачу-психиатру. Здесь нужно было преодолеть косность и невежество, веками воспитанный страх перед всем, что связано с душевными болезнями. Поэтому от районного психиатра требовалось, кроме глубокого знания своей специальности, еще знание жизни, а главное, понимание той новой жизни, которую принесла Великая Октябрьская социалистическая революция. Таких людей сумела выдвинуть московская психиатрия.

Обращаемость к районным психиатрам росла, во-первых, за счет душевнобольных хроников, во-вторых, за счет охвата ранних форм психических заболеваний.

Последнее, т.е. раннее распознавание болезней и вмешательство врача, уже являлось фактором первостепенной медицинской важности. Эта по существу основная функция всякой внебольничной помощи в области психиатрии приобретала особое значение.

Дело в том, что в психиатрические стационары поступали, как правило, больные с далеко продвинувшимся процессом болезни. Разумеется, что причина здесь не только в том, что больница принимала очень ограниченное число больных, и не в том, что обращение в психиатрическую больницу считалось чем-то зазорным и население всячески, пока это было возможно, избегало контакта с психиатрами. Основная причина здесь та, что население «проглядывало» — и это вполне понятно — начальные формы нейропсихических заболеваний и обращалось за психиатрической помощью лишь при наличии яркой симптоматики, когда больной представлялся опасным для себя и окружающих.

Но с организацией внебольничной психиатрической помощи, которая была близка и доступна населению и не идентифицировалась в его глазах с психиатрической больницей, контингент больных, находящийся в сфере внимания и изучения психиатров, значительно изменился. Несомненно, что это послужило толчком к постановке целого ряда психиатрических проблем, в частности, вопросов так называемой малой психиатрии; это же стимулировало и развитие такой важной области терапии, как психотерапия.

Деятельность участковых психиатров объединялась особой конференцией при губернском психиатрическом бюро.

Реальная помощь, оказываемая больным, большая консультативная работа, интерес к новому делу сделали институт районной психиатрии популярным не только среди медиков, но и среди населения.

До 1929 г. районная психиатрия росла и развивалась, не изменяя своей структуры, но увеличивая объем своих функций. Для иллюстрации ее работы приводим следующие цифры:

Система районной психиатрии очень энергично осуществляла свои лечебно-надзорные функции, профилактическая работа почти совсем отсутствовала, несмотря на целый ряд благоприятствующих моментов.

Еще в 1923 г. на II Всесоюзном совещании по вопросам психиатрии и неврологии было положено начало невропсихиатрической диспансеризации. Это совещание было посвящено вопросам нейропсихического оздоровления населения, проблемам психогигиены и т.д., словом, вопросам, отвечающим требованиям советской медицины.

Здесь же впервые были освещены основные установки и принципы организации невропсихиатрических диспансеров по примеру туберкулезных и венерологических диспансеров.

Л.М. Розенштейн указывал на то, что диспансеры невропсихиатрической помощи должны быть организованы в тесном контакте с учреждениями охраны нейропсихического здоровья трудящихся, лечебно-психиатрической организацией, с органами социальной помощи и другими организациями; они должны носить характер психоортопедических и психотерапевтических амбулаторий, быть консультациями в отношении правильной организации труда и выбора профессии и вообще органами прикладной психологии, поскольку она имеет отношение к нейропсихическому здоровью.

П.М. Зиновьевым был представлен проект организации городского невропсихиатрического диспансера.

Установки, данные в этом проекте, представляли большой интерес и до настоящего времени не утратили своего значения.

В основном на диспансер были возложены следующие задачи: оказывать амбулаторную помощь и помощь на дому нейропсихическим больным, вести исследовательскую работу в области нейропсихической заболеваемости, учет и статистику, психогигиенические консультации, проводить санитарно-просветительную работу по психиатрии, оказывать социальную помощь.

Особенно подчеркивалась необходимость связи диспансера с общественными организациями, с райсоветами для осуществления широких мероприятий по улучшению психиатрического дела.

По мере развития работы диспансера при нем организуются мастерские для проведения лечебно-трудового режима, зал для физкультуры, площадка для игр, ночной санаторий и т.д. и т.п.

Совещание в основном одобрило представленные соображения и проекты организации невропсихиатрических диспансеров.

Несмотря на ряд спорных установок в резолюции совещания, приведшей в дальнейшем к значительным ошибкам, сама по себе постановка этих вопросов представляла известный прогресс и явилась шагом вперед для внебольничной психиатрии.

В июне 1924 г. при Московском государственном психоневрологическом институте был организован первый в Союзе невропсихиатрический диспансер, впоследствии названный Московским государственным невропсихиатрическим диспансером¹ .

В создании Московского государственного невропсихиатрического диспансера (впоследствии Института невропсихиатрической профилактики, а ныне Центрального института психиатрии) выдающуюся роль сыграл Л.М. Розенштейн, способствовавший развитию идей диспансеризации в психиатрии, развертыванию вне больничной психиатрической сети. Несмотря на целый ряд ошибочных положений, которые защищал Л.М. Розенштейн (на них мы кратко остановимся ниже), созданные им учреждения, воспитанные им кадры, выдвинутые им прогрессивные идеи сыграли несомненную роль в истории советской психиатрии и, в частности, в развитии ее внебольничного звена.

Совнаркомом СССР этот диспансер был утвержден как первое самостоятельное внебольничное психиатрическое учреждение.

Положение и деятельность этого опытного учреждения представляет значительный интерес; являясь научно-практическим учреждением, оно поставило перед собой следующие задачи:

а) разработку методов нейропсихической гигиены и профилактики;

б) разработку методов невропсихиатрической диспансеризации и проверку этих методов на деле;

в) изучение условий труда и быта с точки зрения нейропсихической гигиены (психо-санитарное обследование труда и быта);

г) разработку методики обследования нейропсихического оздоровления трудящихся;

д) разработку вопросов социальной и криминальной психопатологии, наркотизма, алкоголизма, проституции и т.п.;

е) разработку вопросов законодательства и быта применительно к нейропсихической гигиене и профилактике;

ж) изучение нейропсихических болезненных форм, связанных с условиями труда и быта, и методов их лечения и предупреждения среди населения;

з) устройство курсов усовершенствования врачей и прочего медицинского персонала по данной специальности в связи с задачами нейропсихической гигиены и профилактики.

Приведенные вкратце задачи диспансера в известной своей части были поставлены под влиянием психогигиенических идей, получивших наибольшее развитие в Америке.

Однако буржуазные психогигиенические идеи переносились механически, без достаточной критики, без анализа тех глубоких изменений в стране, которые принесла Великая Октябрьская социалистическая революция. На первый план выдвигалось преувеличенное понятие психогигиены, настойчивые поиски причин нейропсихических заболеваний в условиях труда и быта, ограниченная и абстрактная фиксация всякого рода синдромов и микросимптомов и непосредственное их увязывание с условиями труда и быта. Это был по существу период механистического толкования психопатологических явлений и всеобщей психогигиенизации. Здесь истоки расширительного толкования психических заболеваний и огромного количества ятрогений.

Наряду с этим следует отметить, что лечебная работа диспансера, которая, хотя и находилась здесь на втором плане, была очень эффективна и послужила образцом для развернутых впоследствии невропсихиатрических диспансеров.

Так, по данным Тартаковского, из 260 больных с диагнозом шизофрении, зарегистрированных в диспансере, около 70% (212 человек) работали в различных учреждениях и предприятиях. Из общего количества зарегистрированных 59 человек находилось раньше в психиатрических больницах, из них 35 человек, т.е. около 60% зарегистрированных, работали на производстве.

«Лечение в диспансере, — пишет Тартаковский (и с этим нельзя не согласиться), — оказываемая им социальная помощь способствовала сохранению трудоспособности». Диспансер в отношении таких больных ставил своей целью сохранить связь с окружающим миром и использовать эти взаимоотношения как лечебный фактор. Удержать шизофреника на работе, направить его мысль и энергию на труд, который должен отвлечь его от ухода во внутренние болезненные переживания, — это значит сохранить связь его с внешним миром и сохранить его как полезного члена общества. Известно, что шизофреники составляют главный контингент психиатрических больниц. Ушедшие в свой внутренний мир, тупые, безразличные ко всему, они накладывают своеобразный отпечаток на психиатрические больницы; многие из подобных больных могли бы сохранить свою трудоспособность, если бы по миновании острых вспышек они выписывались из больницы. Кроме чисто психиатрической работы, диспансер уделял большое внимание функциональным заболеваниям и пограничным состояниям, которые до настоящего времени больше входили в компетенцию невропатологов. В диспансере получила большое развитие психотерапия, физиотерапия нейропсихических заболеваний, логопедия.

Второй раздел работы диспансера, лечебный, благодаря хорошо разработанным методам лечения, социальной помощи и т.д., несомненно, оставил глубокий след на внебольничных психиатрических организациях нашей страны. По примеру Московского государственного невропсихиатрического диспансера были вскоре организованы диспансеры в Кирове и Воронеже, разумеется, с меньшим объемом функции и возможностей.

Московская районная психиатрия, кое-что перенимая и усваивая из диспансерного опыта, все же шла своей проторенной дорогой и лишь спустя пять лет после организации первого опытного невропсихиатрического диспансера в результате ее соединения с наркологической организацией переключилась на диспансерные методы обслуживания нейропсихических больных. Одновременно с организацией невропсихиатрических диспансеров в Москве получила широкое развитие отраслевая психиатрическая организация, которая все свое внимание и энергию сосредоточила на борьбе с алкоголизмом. На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии организатор и руководитель наркологической организации А.С. Шоломович выдвинул идею создания специальных наркологических диспансеров.

Диспансерный метод борьбы с наркотизмом должен был, по его мнению, играть одинаково важную роль как для изучения, так и для борьбы с массовым наркотизмом.

Московская наркологическая организация с первых дней своего существования отделилась от психиатрической организации. Рассматривая наркотизм как социальную болезнь, ничего общего с психиатрией не имеющую, наркологическая организация в центре своего внимания ставила не наркомана, клиента психиатрической клиники, а вообще лиц, употребляющих алкоголь. Отсюда и стремление отделить наркологию от психиатрии.

По аналогии с социальной терапией туберкулеза, где с профилактической целью охватывается все пораженное туберкулезом население, были применены те же методы социальной терапии — профилактика.

Орудием этой борьбы должен был явиться диспансер с бюро социальной помощи и обследовательским аппаратом, самым тесным образом сближающим больного с врачом. Одним из аргументов в пользу организации отдельных наркологических диспансеров было, по мнению Шоломовича, то обстоятельство, что наркологический диспансер очень удачно разрешил вопрос о нежелании пьющего лечиться у психиатра, так как он себя душевнобольным признавать не желал и вообще не считал себя больным.

Основная установка московской наркологической организации заключалась в том, что основной упор в борьбе с алкоголизмом ставился на массовые профилактические мероприятия, на санитарнопрофилактический охват не только всех алкоголиков, т.е. всех, злоупотребляющих алкоголем, но и просто употребляющих алкоголь. Мне думается, что в этой установке и была заложена причина перерождения этой организации в трезвенническую и дальнейший ее распад. Механический перенос методов борьбы с туберкулезом и венерическими заболеваниями в наркологию, закончившийся отрывом не только от психиатрии, но и от здравоохранения в целом, превратил наркологическую организацию в придаток организованного позже Общества борьбы с алкоголизмом.

Вместе с тем следует отметить, что московская наркологическая организация в период своей деятельности бурно росла и развивалась. Большая обследовательская и санитарно-просветительная работа этого периода была очень эффективна: число наркопунктов, а в дальнейшем диспансеров увеличивалось с каждым годом. В 1929 г. в Москве уже имелось 6 наркодиспансеров, 3 наркопункта с большим штатом врачей и среднего медицинского персонала. Наркологическая организация сумела воспитать в своих рядах целый ряд психиатров-профилактиков и очень ценный обследовательский персонал.

Несмотря на целый ряд перегибов, наркологическая организация сумела привлечь внимание широкой общественности к вопросам алкоголизма, и в этом заключалась ее заслуга.

В Москве функционировали, таким образом, две организации обслуживавшие с разных сторон одинаковые контингенты больных. Если вначале можно было говорить о взаимном дополнении, то в дальнейшем это превратилось в параллельное обслуживание и распыление и без того небольших психиатрических сил. Больные переходили от одной организации к другой, и по существу обслуживание алкоголиков было обезличено. С больными, страдающими тяжелыми формами алкоголизма, наркологическая организация не могла справиться, так как она не имела контакта с психиатрическими стационарами. Естественно, что этих больных переправляли к районным психиатрам, которые их помещали в психиатрические больницы.

В 1929 г. уже отмечалось снижение посещаемости наркологических учреждений, которые начали работать с большой недогрузкой.

Одновременно с этим следует указать, что районная психиатрическая организация в Москве продолжала оставаться на своих лечебных позициях в стороне от диспансерных и профилактических методов работы. Вместе с тем характер больных, обращавшихся к районным психиатрам, начал серьезно изменяться. Вместо огромного числа хроников на прием к районному психиатру стали являться больные с так называемыми пограничными состояниями, начальными формами нейропсихических заболеваний, невротики и т.д. Это в свою очередь потребовало уже иных форм и методов обслуживания.

Таким образом, кризис, переживавшийся психиатрической и наркологической организацией, требовал какого-то выхода. И этот единственный правильный выход был найден в слиянии районной психиатрии с наркологической организацией. В результате этого слияния был создан невропсихиатрический диспансер, где лечебная и профилактическая работа является органическим целым, это — «чудесный сплав», резко отличающий советский диспансер от амбулансов капиталистических стран.

¹ Тартаковский Г.Я., Отчет о работе Государственного невропсихиатрического диспансера.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®