К ПРОБЛЕМЕ «НЕВРАСТЕНИЧЕСКИХ» СОСТОЯНИЙ / ГОЛЬДЕНБЕРГ С.И., ГОЛЬДОВСКАЯ Т.И.

ГОЛЬДЕНБЕРГ С.И., ГОЛЬДОВСКАЯ Т.И.

Проблемы неврастении и неврозов.- Биомедгиз, 1935.- С. 20–30.

Клинико-профилактическому направлению советской психиатрии, вышедшему за пределы психиатрических стационаров и амбулаторий, пришлось непосредственно столкнуться с многообразием мягких пограничных нервнопсихических расстройств, с которыми почти никогда не встречался в своей работе психиатр-клиницист старой академической школы.

До последнего десятилетия вся масса пограничных состояний находилась почти в исключительном ведении врачей-невропатологов, не обладавших необходимыми познаниями в психиатрии и не владевших методикой исследования, которая позволила бы им более углубленно изучить и расчленить безграничную аморфную массу так называемых «нервных» заболеваний, в большинстве своем относимых к спасительной рубрике «неврастениям». Неврастения стала синонимом нервности. Неврастения зачастую включала в себя ряд мягко протекающих начальных форм психических заболеваний, психопатий, а также начальных стадий органических заболеваний центральной нервной системы, которые попадали к психиатрам-клиницистам под этой всеобъемлющей диагностикой. Отсюда известное скептическое изречение Ригера: «Die Neurasthenie ist das Faulheitspolster der Diagnostik». Клиническая психиатрия, изучая начальные и мягкие формы психозов и начальные органические заболевания, значительно содействовала сужению чрезмерно разбухших рамок неврастении, потерявшей всякое диагностическое значение. Однако и в настоящее время врачу-клиницисту, владеющему психиатрической методикой и работающему в области малой психиатрии и выросшей из нее психогигиены, приходится на каждом шагу сталкиваться с целым рядом состояний, требующих более углубленной и четкой диагностической классификации. Это те больные, которые до последнего времени лишь в исключительных случаях попадали в ведение психиатра, чаще посещая невропатолога, больше же всего заполняя прием терапевта. Таким образом именно за последние годы психиатрия, сталкиваясь с новыми объектами изучения в новой обстановке, становится перед необходимостью спешного перевооружения. Необходимо как можно скорее приступить к изучению этих состояний, что возможно лишь при использовании всех достижений современного психиатрического и психопатологического анализа, на основе всестороннего комплексного изучения больного совместно с врачами других специальностей. Этого настоятельно требует не только повседневная практика, часто неправильно трактующая так называемые неврастении и не сумевшая выработать достаточно точных и эффективных лечебно-профилактических мероприятий в отношении этой, столь многочисленной группы больных. Теоретическая психиатрическая мысль также не может пройти мимо изучения неврастенических состояний, ибо здесь скрещивается ряд важнейших клинических и психопатологических проблем: 1) проблема дифференциальной диагностики с начальными стадиями заболеваний шизофренического и маниакально-депрессивного круга, с начальными органическими заболеваниями и в первую очередь с ранним артериосклерозом головного мозга и др.; 2) проблема психопатий и конституциональной нервности в разрезе их психологического развития; 3) проблема реактивных состояний и конституций и их взаимосвязей.

Однако именно за последние годы мы все реже и реже сталкиваемся в психиатрической литературе с работами, посвященными вопросам неврастении. За последние 3 года в Zentralblatt мы нашли лишь 6 работ, посвященных неврастеническому синдрому, главным образом с точки зрения его диагностического значения для клиники внутренних болезней. Психиатрическая мысль последних лет, углубленно работая над рядом клинических форм, упорно игнорирует это столь скомпрометированное в своем нозологическом значении сборное психиатрическое понятие, что не исключает его большой практической значимости, указывающей на реальность существования ряда болезненных состояний, требующих тщательной проработки для выяснения их сущности, патогенеза, течения и прогноза. Даже отказавшись от одиозного термина «неврастения» и учтя все большее сужение области его применения в связи с ростом психиатрических знаний, а вместе с тем и диагностических психиатрических возможностей, все же приходится считаться с тем остаточным ядром неврастенических состояний, которые требуют от нас не только их признания, но и более глубокой клинической классификации. Для того чтобы правильнее подойти к клинико-психопатологическому анализу этих состояний, необходимо пересмотреть проблему неврастении в ее историческом аспекте.

Расцвет учения о неврастении относится к эпохе 1880–1915 гг. Понятие неврастении как нозологической единицы было создано в 1880 г. Бирдом, выделившим ее из еще более аморфной и безграничной массы неврозов, включавших в свой круг истерию, ипохондрию, эпилепсию, столбняк, каталепсию и многие другие заболевания. Еще в «доисторический», т.е. добирдовский, период неврастении отдельные формы и симптомы ее, расчлененные и порой вкрапленные в симптоматику совершенно иного порядка, существовали под бесчисленными названиями неврозизма, спинальной ирритации, нервного эритизма, невропатии или истерики, нервного состояния и многих других. Автор этой новой нозологической единицы, стремившийся создать что-то целостное из разрозненной и клинически необоснованной сборной симптоматики, в то же время прекрасно понимал всю сложность этого построения, что он и выразил в предисловии ко 2-му немецкому изданию «Das Reich der Neurasthenie war den Blicken Tausender begegnet, seine Umrisse waren oft geschaut und sein Gebiet gestreift worden, aber es blieb ein mysteriöses Land. Was enthielt es? Welche waren sein Grenzen? Welches Verhöltniss bestand zwischen ihm und den benachbarten Reichen der Hypochondrie, der Geistesstörung? Tausende haben uber diese Frage Vermutungen gehegt; derjenige, welcher die Antwort bringt, fuhrt die Neurasthenie in die Wissenschaft ein und erobert der Menschheit ihren Besitz».

Так как в работе Бирда, основоположника учения о неврастении, были заложены, с одной стороны, начала всех будущих направлений этого учения, а с другой стороны — и все те ошибки, которые привели к кризису этого понятия, мы считаем необходимым привести вкратце основные положения его учения.

1. Неврастения, функциональное нервное заболевание, представляет собой ясно очерченную нозологическую единицу, трудность распознаваемости которой объясняется субъективностью симптоматики, требующей длительного, тщательного и умелого расспроса.

2. Симптоматика заболевания, тщательно разработанная, включает в себя 44 соматических и психических симптома. Она исчерпывает симптоматику всех известных в настоящее время реактивных психогенных состояний, конституциональных состояний нервно-психической неполноценности (психопатии, конституциональная нервность, легкие эндокринопатии и т.п.), фобий, неврозов, навязчивых состояний, мягко протекающих форм эндогенных психозов и начальных стадий органических заболеваний центральной нервной системы.

3. Заболевание это считается специфическим для социально-экономических условий американской цивилизации.

4. Этиологическим моментом считается умственное перенапряжение при наличии наследственного предрасположения, часто проявляющегося в форме так называемого «нервного диатеза». Наряду с этим неврастенией болеют и здоровые люди. В этих последних случаях прогноз более благоприятен, чем в случаях с наследственной отягощенностью, проявляющих склонность к рецидивам.

5. Патогенез заболевания сводится к истощаемости нервных элементов, в первую очередь нервных центров, ведущих через расстройства вазомоторных рефлексов к изменениям в самых различных органах (особое значение придается расстройству иннервации сердечно-сосудистой системы, вызывающего расстройства местного кровообращения).

6. В основном неврастения подразделяется на две формы: на церебрастению и на миеластению.

Безусловной заслугой Бирда следует признать выделение синдрома так называемого «нервного истощения» и его патогенетическую точку зрения, подчеркивающую единое центральное неврогенное начало многообразных соматических, соматопсихических и чисто психических симптомов.

Одновременно с этим искусственное объединение в единую нозологическую единицу самых разнообразных состояний, включающих в себя лишь как один из синдромов так называемое неврастеническое ядро, привело к большим противоречиям в понимании этиологии и сущности этих состояний. Отсюда та большая разноголосица, которую мы встречаем в позднейших направлениях, трактующих проблему неврастении. Основные расхождения сосредоточены вокруг следующих вопросов:

1. Эндогенного и экзогенного происхождения неврастенических состояний (значение наследственности, конституции, с одной стороны, и экзогенных факторов — с другой).

2. Соматологической и психологической трактовки этих состояний.

3. Понимания неврастении как болезни или как состояния.

Все эти три вопроса остаются актуальными и до настоящего времени, что видно хотя бы на примере одной из недавно вышедших работ (1929) проф. Р.Я. Голант, трактующей неврастению как четко очерченную нозологическую форму, в то время как в V томе «Handbuch der Psychiatrie» под редакцией Бумке неврастении как таковой не существует, неврастенические же состояния описаны в статье Sterz «Die neurasthenische Reaktion» и в статье Schultz «Die konstitutionelle Nervositцt».

Литература по вопросам неврастении послебирдовского периода получила одинаково мощный расцвет как во Франции, так и в Германии. Еще в период единодушного понимания неврастении как нозологической единицы чрезвычайно быстро возникает вопрос о роли в ее образовании эндогенных и экзогенных факторов.

Уже Шарко, считая неврастению наследственно обусловленной, описывает отдельную форму «простой благоприобретенной неврастении». В 1898 г. его ученик Жиль де ла Туретт (Gilles de la Tourette) резко разграничил «истинное неврастеническое состояние» от «неврастении наследственной». Но в этот же период (1892) Гризингер трактует неврастению как наследственный «невропатический диатез», как один из многообразных признаков вырождения, часто обнаруживающихся лишь под воздействием внешних факторов. Той же точки зрения придерживается и Крафт-Эбинг. В 1910 г. Раймонд подчеркивает экзогенный характер «неврастенического синдрома», относя наследственно отягощенные случаи с большой психопатологической симптоматикой (фобии, навязчивые состояния и пр.) к выделенной Жанэ новой форме психоневроза — к психастении. Таким образом к психастении, отщепившейся от неврастении в бирдовском ее понимании, отошли состояния конституциональной недостаточности, включавшие в себя ряд психопатий и мягких форм эндогенных психозов.

В дальнейшем научная психиатрическая мысль, все больше суживая круг неврастении, идет по пути понимания ее как «экзогенной формы реакции».

Крепелин в своем учебнике относит ее к психогенным заболеваниям, определяя «истощение нервной системы» как «приобретенную неврастению, появившуюся в результате чрезмерного волевого напряжения на работе» (Psychiatrie, Lehrbuch,Bd. IV, 1915.- С. 1398), и четко отграничивает ее от описанной им «Nervositдt», т.е. конституциональной нервности. Так трактует ее и ряд современных авторов.

Однако понимание неврастенического состояния как экзогенной формы реакции и в настоящее время не смогло свести на нет значение эндогенного, конституционального фактора. Даже в случаях постинфекционного истощения нервной системы, которое Бумке считает одной из наиболее чистых форм неврастенической реакции, большое значение имеет предрасположение. Поэтому и при этой экзогенной форме необходимо учитывать конституциональные факторы, говорит Вумке.

Все же, как видно, экзогенное начало в понимании возникновения неврастенических состояний становится преобладающим. Еще Бирд, упоминая о наследственной отягощенности своих больных, подчеркивал громадное значение «перенапряжения» в условиях американской цивилизации и ослабляющее влияние соматических заболеваний.

Этот перекрест сомато- и психогении, с одной стороны, совмещение соматической и психической симптоматики в неврастеническом синдроме — с другой, положили начало различным направлениям.

Мы не можем здесь говорить об исключительно соматологической или же исключительно психологической трактовке синдрома; в дальнейших направлениях проявляется лишь преобладание того или иного уклона.

Само понятие «перенапряжение» у одних вызывает представление о перенапряжении эмоционального порядка — отсюда психологический анализ состояния и трактовка его с точки зрения психогении. Другое же направление интересуется главным образом патофизиологическим субстратом данного состояния, соматогенной его основой, не теряя однако из виду значение аффектогенного момента.

Первыми представителями психологического направления являются Шарко и его школа. В дальнейшем эти взгляды развивает Жанэ, Раймонд, который вместе с тем большое внимание уделяет вопросам аутоинтоксикации. Наиболее полное выражение эмоциональная теория перенапряжения нашла у Дежерина, выставившего следующие положения: 1) «неврастения является следствием только психологических факторов, которые главным образом, если не исключительно, определяются эмоцией»; 2) «неврастения есть совокупность явлений, которые являются результатом неприспособленности личности к эмотивной причине и ее борьбы за это приспособление»; 3) неврастенические состояния невозможны без предшествующей психологической конституции (последняя может быть врожденной или приобретенной); 4) элемент озабоченности, а не переутомления ведет к неврастении.

Ярким представителем теории эмоционального перенапряжения является Крепелин, который утверждает, что «nervöse Ueberreitzheit» появляется в случаях, где работа сопровождается сильными эмоциональными переживаниями. Она может наступить однако и без работы, при наличии одних лишь эмоциональных переживаний. Гельпах (Hellpach) подчеркивает значение чувства ответственностии длительного волевого напряжения в образовании неврастенических состояний. Об этом же говорит и работа Дюрига («Die Ermüdung im praktischen Betrieb» из сбор ника «Körfer und Arbeit» под редакцией Atzler), указывающая на распространенность «патологического утомления» в профессиях, где работа сопровождается большим эмоциональным напряжением отрицательного порядка. Гаупп и Блейлер вообще отрицают возможность нервного заболевания в связи с чрезмерным перенапряжением в работе.

Наряду с работами психологической школы идет развитие соматологического направления. Возникает теория кенотоксинов (теория Ферворна, опыты Вейхарда с кенотоксинами на животных), Мöбиус кладет в основу нервного истощения отравление продуктами обмена.

Наиболее яркое выражение соматологическая точка зрения нашла у Гризингера и Крафта-Эбинга. Первый кладет в основу неврастении «недоразвитие нервной системы, нервных элементов и гипопластичность сердечно-сосудистой системы». Второй видит причину возникновения неврастенических симптомов в понижении питания, ведущем к ослаблению функции торможения высших центров.

Эрб (Erb) также стоит на точке зрения этиологического значения нарушения питания нервных элементов. Фере (Fеrе) говорит о нарушении вибрации в связи с теорией разъединения протоплазматических нейронов. Режи (Rеgis) выдвигает во главу угла нарушение общего питания, в особенности нервной системы под влиянием токсических агентов. По Готреле (Gautrelet) неврастению можно присоединить к болезням с уменьшенным органическим обменом. Бернгейм в 1909 г. выделил неврастению из круга неврозов, определив ее как токсинфекционное заболевание.

Теории аутоинтоксикации, интоксикации и нарушения обмена получают пышный расцвет, хотя и не в столь прямолинейной форме, в ряде работ современных французских авторов. Дешан (Deschamps) рассматривает неврастению с точки зрения своеобразного соматопсихохимического комплексного синдрома (энергетическая теория), Леньель-Лавастин (Laignel-Lavastine) выдвигает физикохимическую трактовку синдрома. Паж пишет о «токсемической неврастении».

Наряду с этим идет развитие патофизиологических исследований. Арндт и Анжель исследуют электровозбудимость неврастеников. Гольдшейдер создает учение о понижении порога раздражения нейрона (нейронная гиперестезия), ведущего к истощаемости. Верагут, сводя патогенез неврастенических состояний к расстройству нейротонуса, подчеркивает однако аффектогенное начало, определяющее психотонус, который в свою очередь является регулятором состояния нейротонуса.

Здесь мы встречаемся с взаимопроникновением двух начал — сомато- и психологического. Ни в одной из психологических трактовок неврастении мы не имеем полного игнорирования соматических основ. Даже Дежерин, говоря о первенствующем этиологическом значении эмотивности, вскользь и довольно туманно упоминает о какой-то органической основе, обусловливающей ее недостаточность в приспособлении к жизненным требованиям.

Также и соматологи не могут полностью обойти значение аффектогенного начала.

Однако лишь за последние годы психиатрическая мысль твердо стала на позицию необходимости сознательного совмещения обоих этих направлений. Проводится борьба на два фронта — против крайностей «физиологизма» и против «психологизма». В этом смысле характерно утверждение Шульца: «Man wird daher heute in physiologischen Hypothesen Über die funktionell nervösen Erscheinungen keinen G. gensatz mehr zu psychologischer Forschung erblicken können, sondern beide mühelos in dem Ganzheitsproblem einordnen» (стр. 31).

Сам Шульц, уделяя максимальное внимание генезу и развитию психопатологических образований при «конституциональной нервности», чрезвычайно тщательно разрабатывает соматические конституциональные признаки этих форм, стараясь связать и наметить взаимозависимости и закономерности психических и соматических проявлений заболевания.

Штерце, давая детальный психологический анализ «неврастенической реакции», подчеркивая предохраняющее значение положительного аффекта и предрасполагающую роль отрицательных эмоций, тем не менее рассматривает «неврастеническую реакцию» как «самую легкую форму экзогенного поражения мозга» и ищет центральную локализацию страдания в стволовой части мозга.

Образчиком современного синтетического понимания нервно-психических состояний, основанного на правильном сочетании психопатологического и патофизиологического анализа, следует считать точку зрения Бумке на неврозы, которую он дал в своей статье «Пересмотр проблемы неврозов».

Необычайная пестрота приведенных выше этиологических и патогенетических теорий не может быть сведена лишь к различию эпох и направлений.

В одну и ту же эпоху мы встречаемся с резко отличными трактовками неврастенической проблемы. Причины лежат глубже, они коренятся в расплывчатости созданного Бирдом нозологического понятия. Правда, с течением времени был выделен ряд болезненных форм, что значительно сузило эту нозологическую единицу. Так, были выделены психастения Жанэ, фобии и невроз навязчивости Фрейда, конституциональная нервность Крепелина. Тем не менее даже в своем значительно суженном виде неврастения остается по-прежнему расплывчатым понятием, что позволяет различным авторам вкладывать в него свое произвольное содержание. Одни авторы относят к неврастении лишь психогенно обусловленные неврастенические состояния и категорически протестуют против включения в этот круг неврастенических синдромов токсиинфекционного происхождения (Гауптман, Дежерин, Блейлер, Голант имногие другие). Наоборот, другие исследователи ограничивают свое изучение исключительно соматогенно обусловленными астениями, под которыми они и понимают собственно неврастенические состояния (Паж, Бернгейм и др.).

Этим же объясняются и приведенные выше большие разногласия по поводу этиологического значения эндо- и экзогенных факторов.

Таким образом основой этой разноголосицы, этого беспорядочного нагромождения целого ряда теорий следует считать расплывчатость нозологического понятия неврастении.

Естественно встает вопрос: имеет ли право неврастения на самостоятельное существование в качестве нозологической единицы?

Еще в 1910 г. Раймонд, давая описания основных психоневрозов (психастении и истерии), низводит неврастению на степень синдрома. Большинство авторов в настоящее время смотрит на неврастению как на экзогенную форму реакции различной этиологической обусловленности.

В связи с этим опять-таки возникает вопрос: имеют ли право эти реактивные состояния различной этиологии на объединение в синдром с единым обозначением?

При углубленном клинико-психопатологическом изучении всех этих состояний мы закономерно наталкиваемся на наличие в них одного определенного стержневого симптомокомплекса, который мы и обозначаем как неврастеническое ядро синдрома. Это неврастеническое ядро и определяет данные реактивные состояния как неврастенический реактивный синдром.

В чем же заключается специфичность этого определяющего неврастенического синдрома? Описание его совершенно идентично у всех бесчисленных авторов, занимавшихся изучением неврастении, без различия эпох и направлений. Это тот единственный пункт, в котором мы не находим расхождений. Неврастеническое ядро есть та основа, на которой строилось и будет перестраиваться в дальнейшем учение о неврастенических состояниях.

Не останавливаясь детально на анализе симптоматики, чему посвящена специальная работа, приводим лишь вкратце описание этого стержневого ядра, определяемого большинством авторов как состояние «раздражительной слабости». Понятие раздражительной слабости получило свое название от своеобразной функциональной несостоятельности и характерного эмоционального сдвига. Функциональная недостаточность, повышенная функциональная истощаемость при определенном патофизиологическом состоянии организма в целом и нервной системы в частности проявляет себя в виде временного снижения главным образом психической работоспособности при сохранении общего интеллектуального уровня (первичное расстройство внимания, обусловливающее специфическое изменение ассоциативной деятельности). Преобладает общее чувство слабости и недомогания, на фоне которого вырисовывается своеобразная эмоциональная угнетенность и раздражительность, сочетающая агрессивные тенденции с ярко выраженными астеническими реакциями. Общее плохое самочувствие усугубляется рядом неприятных соматических ощущений, углубляющих и подчеркивающих сознание своего болезненного состояния. Сюда относятся головные боли, чувство тяжести в голове и ряд других неприятных ощущений с самой разнообразной локализацией. Почти неизменным, особенно в выраженных случаях, является количественное и качественное расстройство сна, часто сопровождающееся специфическим содержанием сновидений, а также ряд вегетативных и в частности вазомоторных расстройств (последние послужили основанием для столь распространенного среди невропатологов и терапевтов учения об органоневрозах).Это неврастеническое ядро имеет место в случаях чистых реактивных неврастенических состояний («Neurasthenische Reaktionen»), сомато- и психогенно обусловленных, и вместе с тем оно сплошь и рядом доминирует в клинической картине ранних стадий эндогенных психозов и органических заболеваний центральной нервной системы. Оно как таковое не может служить признаком для дифференциальной диагностики, так же как и констатируемая нами истерическая или же депрессивная реакция еще ничего не говорит о характере заболевания. Оно свидетельствует лишь об определенном состоянии организма, которое мы клинически определяем состояние нервного истощения, не предвосхищая характера заболевания, обусловившего возникновение этого синдрома.

Не останавливаясь на вопросах дифференциальной диагностики неврастенического синдрома как реактивного, более или менее обратимого состояния истощения нервной системы от неврастенической стадии прогредиентного процесса, мы подчеркиваем лишь возможность этой дифференциальной диагностики при условии тщательного анализа закономерности сочетания этого основного синдрома с симптоматикой другого порядка, а также динамики развития всего состояния в целом.

Даже исключив начальные стадии психозов и органических заболеваний, определение неврастенического синдрома встречает большие затруднения. В первую очередь приходится считаться с тем фактом, что неврастеническую реакцию может при известных условиях дать личность любого характерологического склада и биологической полноценности. Здесь мы можем встретиться как с любой вариацией характерологической нормы, так и с самым разнообразным невропатическим и психопатическим складом личности. Эти преморбидные особенности личности дают ту добавочную симптоматику, которая может на первый взгляд значительно изменить и затушевать основной синдром истощения нервной системы как таковой.

Так например необычайно труден без динамического наблюдения дифференциальный диагноз между синдромом истощения нервной системы у шизоидного психопата, нередко дающего под влиянием какой-нибудь экзогенной вредности обострение своих основных психических свойств, и между провоцированным внешним толчком дебютом шизофрении, т.е. стадий, когда еще отсутствуют специфичные для шизофренического процесса клинико-психопатологические симптомы. Такую же трудность представляют состояния истощения нервной системы, появившиеся у личности циклотимного склада.

Синдром истощения нервной системы у эпилептоида часто выдвигает на первый план тяжелые расстройства настроения, фиксируя внимание на эпилептоидных проявлениях, трактуемых как эндогенный сдвиг. Это способствует недооценке состояния истощения как такового и его патогенетического значения, что может иметь следствием не только ошибочную диагностическую оценку состояния, но и вытекающие отсюда неправильные лечебно-профилактические мероприятия.

То же относится и к синдромам истощения у личностей, биологически неполноценных, с дефектами в развитии сердечно-сосудистого аппарата, склонных давать протрагированные астенические состояния как реакцию на внешние, даже незначительные вредности.

Эти случаи, особенно при нашей склонности злоупотреблять диагнозом раннего церебрального артериосклероза часто без достаточного основания, умножают эту диагностику (в возрасте даже до 80 лет).

На этих примерах видно громадное значение эндогенного конституционального фактора, дающего ту или иную добавочную окраску клинической картине синдрома истощения нервной системы.

Даже при отсутствии резко выраженных эндогенных особенностей в преморбидном состоянии мы никогда не можем вполне исключить предрасполагающую роль скрытых конституциональных свойств в возникновении этой экзогенной формы реакции.

Практически бывает чрезвычайно трудно отграничить случаи с эндогенной недостаточностью, дающие реактивные образования характера нервного истощения, от случаев чистой экзогении, кстати сказать представляющих большую редкость.

Совершенно бесцельно также и неоправданно резкое подразделение неврастенических состояний на сомато- и психогенно обусловленные, так как чаще всего мы наблюдаем сочетание и того и другого. Приходится лишь выделять преобладание того или иного фактора. Случаи неврастенических реакций, обусловленные перенапряжением в чистом виде, связанным главным образом с длительным волевым напряжением, представляют большую редкость. Перенапряжение обычно приводит к болезненным состояниям лишь при наличии ослабляющего соматического фактора или же в результате присоединения психической травмы, действующей дезорганизующим и декомпенсирующим образом. Можно лишь сказать, что при значительно выраженном эмоциональном напряжении достаточно присоединения хотя бы не значительного соматически ослабляющего фактора (легкая гриппозная инфекция и т.п.), чтобы вызвать резко выраженное состояние истощения нервной системы. Такую же роль играет психогенный фактор при наличии предшествующего ослабленного соматического состояния.

Итак, выяснив несостоятельность подразделения неврастенических состояний на базе одного лишь признака эндо- или экзогении, сомато- или психогении, мы все же стоим перед необходимостью их типологической классификации. Здесь мы подходим к методологии построения диагностических обозначений так называемых невротических, в частности неврастенических состояний. «В функциональной области мы должны принципиально и навсегда отказаться от установленных резко отграниченных болезненных форм, от неподвижной системы болезней» (Бумке). Это не значит, что мы должны отказаться от наметки отдельных ориентировочных типов.

Выделение же этих типов при невозможности строгого отграничения может быть осуществлено лишь с помощью той послойной, структурной диагностики, которую применил в отношении пограничных состоянии Л.М. Розенштейн. В эту структурную диагностику входит: обозначение состояния, конституционального типа преморбидной личности, преобладающего экзогенного фактора и характеристика течения. Пример: протрагированный синдром истощения нервной системы у личности шизоидного склада в связи с тяжелыми бытовыми условиями или же постинфекционная астения у личности с конституциональной нервностью. Только такая характеристика может дать нам более или менее точное представление о типе синдрома, преобладающем этиологическом факторе, характере клинического течения и возможном прогнозе. Только такое структурное обозначение в применении к неврастеническим состояниям действительно выполняет свою диагностическую функцию.

Этот метод структурного диагностического обозначения позволяет уже в настоящее время наметить ряд основных форм неврастенических состояний, которые может быть правильнее было бы обозначать клиническим термином состояний истощения нервной системы. Мы не приводим здесь намечающейся классификации, так как этому посвящена специальная работа.

Подчеркиваем лишь, что эта классификация, исходящая не только из психопатологического анализа, но учитывающая все многообразие проявлений этих синдромов, сможет претендовать на клиническую значимость лишь при условии комплексного изучения больного совместно с врачами других специальностей. Здесь необходимо самое тесное сотрудничество психиатра, невропатолога, интерниста, эндокринолога, психолога, патофизиолога, биохимика и т.д. Лишь при этом методе работы так называемые неврастении перестанут быть предметом одностороннего и потому обычно бесплодного изучения. Только таким путем может получиться правильный клинический синтез, необходимый для понимания этих столь многоликих по своей этиологии, сущности и течению состояний, объединенных понятием синдрома истощения нервной системы.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®