ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ И ИХ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА / БУНЕЕВ А.Н.

БУНЕЕВ А.Н.

Проблемы судебной психиатрии/ Под общей ред. Ц.М. Фейнберг.- Сб. 5.- М., 1946.- С. 159–179.

На заключительном этапе прошлой мировой войны и в послевоенные годы проблема психогений получила большую практическую значимость. Это нашло свое отражение и в психиатрической литературе, где количество работ, посвященных психогениям, в этот период чрезвычайно выросло.

Нет сомнения, что это положение повторяется и в современных условиях. Если на первых этапах войны в центре интересов по понятным причинам стояли мозговые синдромы острого периода травмы, то уже теперь внимание психиатров начинают привлекать психогенные реакции и развития, возникающие у тех же травматиков. Между тем, количество работ, посвященных психогениям, опубликованных в советской литературе, не соответствует актуальности темы.

Для разработки вопроса о психогениях на материале Отечественной войны крайне необходимо установить в этой области общие точки зрения и пользоваться одинаковой терминологией. Это тем более необходимо потому, что в области психогений при отграничении понятий и терминов приходится встречаться с очень большими трудностями.

Достаточно вспомнить терминологическую пестроту, которая господствует в обширной литературе о психогениях. Так, Крепелин вслед за Зоммером говорит о психогенных заболеваниях, Блейлер о психогенных реактивных формах, Рейхардт, Браун, Мейер о психогенных реакциях, К. Шнейдер об анормальных реакциях. В англо-американской литературе большинство психогенных форм входит в понятие неврозов или психоневрозов. Если обратиться к советской литературе, посвященной психогениям военного времени, то и здесь имеют место значительные терминологические неточности. Некоторые же термины, как, например, «органические психогении» или «психогенный тип реакции» вызывают большое сомнение. До некоторой степени с этой терминологической путаницей связано и неправильное истолкование наблюдений военного времени, выражающееся в стремлении объяснить всю сложную структуру психогенных реакций при помощи только физиологических понятий.

Эта точка зрения определяется также некоторыми особенностями психогенных реакций военного времени, которые подчеркиваются всеми исследователями. В отличие от психогенных реакций мирного времени они характеризуются элементарностью, известной заштампованностью и вместе с тем психотичностью. На военном материале преобладают явления элементарного торможения и возбуждения функций, создающие впечатление большого однообразия и вместе с тем физиологичности. Отсюда и возникает соблазн упрощенного, чисто физиологического истолкования этих состояний и попытки стереть грани между психогенным и физиогенным.

Насколько правильна эта точка зрения? Для того чтобы ответить на этот вопрос, необходимо вновь пересмотреть содержание понятия «психогенные реакции» в свете новых клинических наблюдений.

Мы пользуемся термином «психогенные реакции», так как он имеет более определенное содержание, чем, например, термины «реактивные состояния», «психогении» и т.д. При этом мы включаем в это понятие, как острые, ситуационные психогенные реакции, так и неврозы.

Психогенное в буквальном смысле означает психически обусловленное. Однако такое понимание термина является слишком широким, так как оно включает и нормальные психологические реакции. Психогенными же реакциями принято обозначать болезненные расстройства, причинно связанные с психической травмой. Поэтому обычные психологические реакции на травмирующие переживания должны быть из этого понятия исключены. Так депрессия, возникшая в связи с утратой близкого человека, не относится к области психогенных реакций. Такая, возникшая психологически понятным путем депрессия, хотя бы и резко выраженная, не является еще болезненным расстройством.

Однако поскольку в области психогенных реакций границы нормы и патологии очень зыбки, вводится для определения этого понятия обычно еще один признак. К психогенным реакциям относят не любое болезненное состояние, возникшее в связи с психической травмой, но только такие состояния, которые возникают болезненным путем. Так, уже упомянутая нами депрессия в связи со смертью близкого человека в зависимости от характерологических особенностей переживающего ее может принять очень глубокий и длительный характер, выходящий за пределы средней нормы. И все же она не может быть отнесена к психогенным реакциям, ибо она развивается по обычным психологическим путям. Здесь сохраняется адекватная пропорциональность между глубиной переживания и его выражением, которое при психогенных реакциях обычно нарушается. Итак, психогенными реакциями принято называть болезненные состояния, которые могут выражаться в психических и физических симптомах и которые являются следствием болезненной, патологической переработки травмирующего переживания.

В качестве необходимых определяющих признаков психогенных реакций выдвигаются также:

1) понятная связь между психической травмой и содержанием и течением болезненного состояния, 2) функциональный обратимый характер психогенных расстройств и 3) клинически нейтральный характер симптоматики. Мы позднее возвратимся к оценке этих критериев, пока же хотим подчеркнуть, что кардинальным моментом в структуре психогенной реакции является наличие психической переработки травмирующего переживания.

Эта сторона проблемы психогенных реакций широко освещена в психиатрической литературе. Мы не будем приводить относящихся сюда данных, хорошо известных из литературы, а остановимся на самом главном.

Прежде всего, надо подчеркнуть, что для развития психогенной реакции необходимо, чтобы психическая травма вступила во взаимодействие с внутренней психологической ситуацией личности.

Эта ситуация может быть различна и может определяться прежде имевшимися психическими травмами или их кумуляцией, прежде существовавшим внутренним конфликтом, инстинктивными влечениями и опасениями и т.д. Об этом убедительно свидетельствуют случаи, где наблюдаются замещения травмирующей ситуации имевшим место в прошлом конфликтным переживанием. Так, например, в судебно-психиатрической практике приходится наблюдать случаи, где развивавшаяся под влиянием ареста психогенная реакция имеет своим содержанием сексуальный конфликт. Хорошо известно, что некоторые психогенные симптомы возникают как реализация желаний и опасений. Некоторые авторы, как например, Рейхардт, относят к психогенным реакциям только те болезненные расстройства, которые возникают под влиянием опасения или желания болезни. Этот крайний взгляд представляется нам неправильным и чрезмерно сужает не только понятие психогенной реакции, но и понятие истерии, о чем мы еще будем говорить ниже.

Однако участие в разработке психической травмы так называемых «основных

тенденций личности» (Бирнбаум) является обязательным. Из этого положения становится понятным, что суждение о тяжести психической травмы является весьма относительным. Имеет значение не только тяжесть психической травмы, но и ее характер и содержание. Патогенность психической травмы определяется ее соответствием внутренней психологической ситуации личности. Поэтому критерий неадекватности, который некоторые авторы выдвигают для определения психогенных реакций, является весьма условным. Другой очень важный вывод, который вытекает из вышеизложенного, заключается в том, что психогенные реакции являются реакциями личностными. В происхождении многих из них сказывается активность личности. Отсюда близость некоторых форм психогений к симулятивному поведению. Отсюда же и большая роль личностных особенностей в широком смысле этого слова (не только биологических или характерологических, но и моральных, социальных и т.д.) в происхождении психогенных реакций. Наконец, с этим же связан еще один факт, значение которого было в свое время подчеркнуто мною и Введенским. Он заключается в том, что для возникновения психогенной реакции необходима достаточная сохранность личности. Если личность грубо нарушена органическим или эндогенным процессом, психогенная реакция возникнуть не может.

Вместе с тем, в случаях психогенных реакций переработка травмирующего переживания происходит на более низком психическом уровне, чем в норме. Об этом свидетельствует часто подсознательный характер психической переработки и большая роль инстинктивных влечений и тенденций в происхождении психогенных симптомов. «Основные тенденции личности», желания и опасения реализуются в болезненные симптомы при помощи так называемых психогенных механизмов. Сюда относятся самовнушение (аутосуггестия) и внушение, склонность и образование сверхценных идей и комплексов, механизмы вытеснения и т.д.

Следует подчеркнуть, что эти механизмы свойственны и нормальной психике, но в случаях психогенных реакций они получают особую силу и приводят к образованию болезненных симптомов. Особая активность психогенных механизмов и находит свое объяснение в том, что они действуют на более низком психическом уровне, чем в норме. Это не противоречит тому положению, что для развития психогенных реакций необходима достаточная сохранность личности. Говоря о более низком по сравнению с нормой психическом уровне, мы имеем в виду не грубое изменение личности, а лишь некоторое ослабление или торможение высших психических функций, способствующее активизации инстинктивных и аффективных механизмов. Именно в этих условиях особую силу получают вышеперечисленные психогенные механизмы. В этих же условиях возникает еще одна очень характерная особенность психогений: особая легкость возникновения физических симптомов под влиянием психических факторов подобно тому, как это имеет место в гипнозе.

Здесь мы переходим к другой стороне психогенных реакций. Исследователей в области психогений и, в частности, истерий уже давно занимает вопрос, каким образом чисто психические факторы могут вызывать телесные симптомы. Вопрос этот явился центральным в развитии учения об истерии.

В попытках разрешить этот вопрос выявились два борющиеся между собой на правления: психологическое и физиологическое. Представители психологического направления пытались в основном объяснить возникновение физических симптомов истерии механизмами внушения и самовнушения, широко используя аналогию с гипнозом. Следует, однако, подчеркнуть, что представители этого направления соблюдали большую осторожность и понимали, что не все физические симптомы истерии могут быть объяснены внушением. Шарко, например, допускает, что некоторые симптомы истерии объясняются нарушением нервно-динамических отношений.

Представители физиологического направления и пытались определить эти особенности нервно-динамических и соматических отношений, на базе которых возникает истерия. Хорошо известно, что наиболее ценный вклад в физиологическое понимание психогенных реакций сделан русскими физиологами (Павлов, Орбели, Введенский) и русскими психиатрами и невропатологами (Бехтерев, Аствацатуров, Маркелов, Осипов, Гиляровский). Однако не следует забывать, что их концепциям предшествует большое число очень остроумных теорий о сущности физиологических нарушений при истерии, хотя и сформулированных с современной точки зрения несколько наивно. Некоторые из них прямо предвосхищают взгляды современных физиологов. Достаточно упомянуть, например, теорию Солье, который говорил о засыпании отдельных участков мозга при истерии.

Но, конечно, это отнюдь не умаляет заслуги русских ученых, построивших свои взгляды на почве строго научного эксперимента. Учение Павлова о торможении, возбуждении и их патологических вариантах, его же учение о типах нервной системы, учение о парабиозе Введенского и идеи Орбели об адаптирующей роли нервной системы открыли новые пути в физиологическом изучении психогенной реакции и широко используются невропатологами и психиатрами. За последнее время особенно подчеркивается роль вегетативных нарушений в генезе психогенных реакций, в особенности истерии. Маркелов и Бехтерев говорят о парабиозе вегетативных центров. Гиляровский — о нарушении синергии между вегетативной и анимальной нервной системами. Исходя из этого, Гиляровский предлагает заменить термин «истерические реакции» термином «психовегетативные реакции». Следует отметить, что роль эндокринных вегетативных изменений в генезе истерии также давно привлекает внимание исследователей.

Как замечают Монаков и Мург, маточные теории истерий выглядят не так уж абсурдно, если принять во внимание богатство области малого таза вегетативными сплетениями.

Клинический опыт полностью подтверждает значение вегетативных нарушений. Психогенные реакции, как правило, сопровождают нервно-динамические сдвиги, в которых ведущее место занимают вегетативные нарушения.

С чем же связаны эти нервно-динамические и сомато-вегетативные изменения и в каком отношении к психогенному фактору они находятся? Это один из наиболее трудных вопросов в проблеме психогенных реакций. Взаимоотношение нервно-соматических нарушений и психогенного фактора очень сложны и неодинаковы в различных случаях. Прежде всего, в одних случаях нервно-вегетативные нарушения образуют как бы готовую почву, на которую падает действие психической травмы, в других же — они являются результатом этой травмы. В свою очередь в этих последних случаях связь психической травмы с нервно-вегетативным и соматическим изменением также неодинаковы. На этом положении необходимо остановиться подробнее, так как оно имеет исключительно важное значение в решении поставленных нами вопросов.

Еще Бабинский, развивая свои взгляды на истерию, подчеркнул, что необходимо строго различать симптомы аффективного происхождения от нарушений, которые вызываются и устраняются путем внушения (питиатических). Он утверждал, что между этими двумя группами симптомов никакой связи нет. Концепция Бабинского ошибочна потому, что и механизмы внушения и самовнушения являются также механизмами аффективными, но она содержит в себе и правильную идею.

Дело в том, что в патогенезе психогенных реакций аффект играет двойную роль. Здесь необходимо различать два разных механизма. Первый заключается в непосредственном действии аффекта на вегетативную нервную систему и функции обмена.

Второй механизм характеризуется опосредствованным влиянием аффектов, связанных с представлениями, как это имеет место при суггестии, аутосуггестии и т.д. Первый механизм не является еще психогенным, так как аффект здесь действует подобно физиогенному фактору. Поэтому Бабинский был совершенно прав, указывая на различие этих двух механизмов. Однако он ошибался, отрицая всякую связь аффективных и питиатических расстройств. На самом деле в структуре психогенных реакций всегда имеет место сложное взаимодействие обоих механизмов, причем характер этого взаимодействия определяет форму и течение психогенной реакции.

Остановимся подробно на сравнительной характеристике обоих механизмов. Общеизвестно, в особенности после работ Кеннона, что каждый аффект сопровождается рядом вегетативных и гуморальных изменений, имеющих физиологический характер. При очень сильных, чрезмерных по интенсивности, аффектах эти изменения могут приобретать болезненный патологический характер. Английские и французские авторы (Паскаль, Девайн и др.) говорят об эмоциональной токсемии. Эти аффектогенные, в вышеуказанном смысле этого слова, расстройства наблюдаются в чистом виде при различных формах так называемого эмоционального шока, который большинством авторов выделяется из группы психогенных реакций и сравнивается с экзогенными реакциями. Они характеризуются сравнительной элементарностью и вместе с тем массивностью, нелокализованностью симптоматики. Это состояние ступора или возбуждения с гиперкинезом, сопровождающееся обычно расстройством сознания по органическому типу. Очень обильно выражена в этих случаях вегетативная симптоматика. Вегетативные сдвиги, возникающие под влиянием чрезмерных аффектов, могут иметь иногда и необратимый характер. Краснушкин говорит в этих случаях об органических психогениях, неправильно, с нашей точки зрения, употребляя термин «психогения».

Несколько иной характер имеют вегетативные нарушения, возникающие при длительном аффективном напряжении. Здесь имеет место ряд переходов от первоначального возбуждения симпатической нервной системы к ее парабиотическому состоянию и преобладанию вагуса. Клинически это находит свое выражение в затяжных депрессивно-ступорозных и астено-депрессивных состояниях с очень однообразным течением. Существенным признаком аффектогенных расстройств является также прямая зависимость между интенсивностью аффекта и выраженностью симптоматики. Как мы указали выше, участие аффекта также велико и в собственно-психогенных механизмах. Однако здесь действуют более дифференцированные аффекты, связанные с представлениями. Это более мягкие, часто не непосредственные, а воспроизведенные при помощи представления, аффекты дают более сложную выразительную и вместе с тем локализованную симптоматику. Здесь часто наблюдаются несоответствие между действительной силой переживания и его выражением. Отсюда характер известной театральности, демонстративности, свойственней психогенной симптоматике.

Как мы уже подчеркивали, при психогенных реакциях имеют место сложные переплетения собственно психогенной и аффектогенной симптоматики. Удельный вес обоих механизмов зависит, прежде всего, от характера психической травмы. Естественно, что аффектогенные нарушения особенно выражены при острых психогенных реакциях, возникающих в угрожающих инстинкту самосохранения ситуациях. Это и придает, например, особый характер психогенным реакциям, возникающим в военной обстановке. В этих случаях аффектогенные расстройства образуют почву, на которой развертывается действие психогенных механизмов.

Здесь необходимо отметить еще один очень важный факт. Специальные исследования на судебно-психиатрическом материале д-ра Мякиной показывают, что вегетативные изменения, возникающие в случаях затяжных психогенных реакций, протекающих на фоне длительного аффективного напряжения, не имеют специфического характера. Они совпадают с теми вегетативными изменениями, которые возникают в результате травм, инфекций, интоксикаций и других экзогенных моментов. Поскольку их действие на вегетативную нервную систему совпадает с влиянием сильных аффектов, они создают благоприятную почву для развертывания психогенных механизмов. Очень интересные подтверждения этому факту дают судебно-психиатрические наблюдения. Некоторые повторно попадающие в заключение правонарушители не дают достаточной аффективной реакции на арест. В таких случаях развитию психогенной (истерической) реакции предшествует период установочного поведения, в котором испытуемые активно приводят себя в состояние физического истощения путем упорных отказов от пищи и нанесения себе телесных повреждений. Роль соматогенных факторов подтверждается также тем, что в ряде случаев психогенные реакции возникают не сразу после психической травмы, а спустя более или менее длительный промежуток времени, под влиянием какого-либо физиогенного фактора (операция, инфекция и т.д.).

Таким образом, многочисленные данные свидетельствуют о том, что для развития психогенной реакции необходима определенная почва в форме особого функционального состояния вегетативной и анимальной нервной системы. Однако связь психогенного с почвой определяется не только этим, но также и тем, что характер изменения почвы определяет, лимитирует особенности клинической картины психогенной реакции.

Чем значительнее изменение почвы, тем элементарнее клиническая картина психогенной реакции. Это особенно хорошо видно на военном материале, что и послужило поводом к вышеупомянутым попыткам истолкования сущности психогенных реакций исключительно с точки зрения патофизиологии.

Не отрицая ни в малейшей степени огромного значения патофизиологических исследований в области психогенных реакций, мы вместе с тем не можем признать такую точку зрения правильной. Психогенная реакция не есть только определенное функциональное состояние нервной системы, поддающееся физиологической характеристике. В патогенезе психогенных реакций ведущую роль играет личность. Чисто физиологическая трактовка не может объяснить ни особенности течения различных форм психогенных реакций, ни динамику отдельных симптомов. Этим мы, конечно, не хотим умалить значения физиологических исследований или утвердить примат чисто психологической точки зрения. Мы хотим только подчеркнуть, что обе стороны проблемы должны рассматриваться в единстве.

Нам уже приходилось раньше развивать эту точку зрения при изложении концепции так называемого травматического невроза. Мы указывали тогда, что связь психогенного с травмой заключается не только в том, что травма приводит к известным функциональным нарушениям, которые создают физиологическую почву для развития психогенной реакции. Не меньшее значение имеет и то, что черепно-мозговые травмы, изменяя характер аффективных и инстинктивных реакций, создают некоторый регресс личности, способствующий развитию психогенных механизмов. Это положение может быть распространено на действие любого фактора, создающего благоприятную почву для психогении. Все факторы (аффекты, травмы, инфекции, интоксикации, истощение и т.д.), создающие для психогенной реакции соматическую почву, в то же время изменяют и психику в сторону ее некоторого снижения, которое выражается в обращенности к соме и преобладании аффективных и инстинктивных реакций. Однако и в этих условиях психогенная реакция развивается не во всех случаях, а только там, где налицо соответствующая психологическая ситуация, о которой мы упоминали в начале этой статьи.

Таким образом, ведущая роль в развитии психогенных реакций остается за психическими факторами, за личностью. Этим и объясняется вышеупомянутое положение, что для развития психогении необходима достаточная сохранность личности. С этим же связаны и критерии понятной связи содержания психической травмы и болезненных расстройств, а также зависимости течения болезненного состояния от действия психической травмы, выдвинутые Ясперсом в отношении психогений. Этот критерий, несомненно, имеет известную ценность, однако и нуждается в определенном ограничении.

Он уже подвергался критике с той точки зрения, что в ряде случаев переживание, определяющее развитие психогенной реакции, лежит ниже порога сознания, и это чрезвычайно затрудняет установление понятных связей. Пo этой же причине далеко не всегда удается установить зависимость течения психогении от действия психической травмы. Но дело не только в этом.

Как мы уже указывали, психогенные реакции в большинстве случаев развиваются на измененной почве. В структуре психогенной реакции психогенные и физиогенные факторы даны в сложном единстве, которое сохраняется и в течение болезненного состояния. Если характер изменения почвы лимитирует клиническую картину психогенной реакции, то психический фактор оказывает влияние на ее физиогенную базу. Однако при этом оба фактора сохраняют и собственную динамику. В результате на различных этапах болезни ведущая роль может переходить от одного фактора к другому. Это хорошо видно на примере той же травмы. Возникающие в остром периоде травм психогенные механизмы, осложняя картину заболевания, не играют еще ведущей роли. В дальнейшем же они часто приобретают главенствующее значение. Обострение посттравматических органических расстройств может вновь изменить соотношение психогенных и физиогенных факторов и т.д. Это положение имеет силу не только в отношении тех случаев, где почвой для психогении служат сравнительно грубые изменения органического характера. Оно оправдывается и там, где изменения почвы связаны с действием самой психической травмы. При затяжных формах психогенных реакций связанные с длительным аффективным напряжением сомато-вегетативные сдвиги могут получить столь интенсивный и стойкий характер, что даже с устранением травмирующей ситуации выздоровление наступает далеко не сразу. Это положение о возможной перестановке значимости психогенных и физиогенных факторов имеет очень большое значение и должно быть принято во внимание как при судебно-психиатрической оценке, так и при выборе терапевтических мероприятий.

Возникает вопрос, какие же критерии позволяют определить ведущую роль психогенного, фактора? Эти критерии, прежде всего, следует искать в структуре симптоматики. Мы уже неоднократно указывали, что характер изменения почвы лимитирует клиническую картину психогений. Однако это влияние почвы на различных этапах болезни реализуется по разным путям. Для разъяснения этого положения обратимся опять к травме.

Е.К. Краснушкин в работе о неврозах военного времени указывает, что в случаях истерических реакций, возникающих вскоре после травмы в периоде выраженных контузионно-коммоционных изменений, истерическое неотделимо от органического. Психогенное не творит своих симптомов, а пользуется готовыми органическими шаблонами. Его роль сводится к усилению или фиксации существующих функционально-органических расстройств.

Это утверждение совершенно справедливо. Однако, когда автор указывает, что с затуханием травматического процесса психогенное уже не пользуется органическими шаблонами и органическое является для психогенного только общим предрасполагающим фактором, с ним нельзя полностью согласиться. Отзвучавшие органические расстройства и в дальнейшем накладывают свой отпечаток на картину психогенной реакции, но только иными путями, чем раньше. На этом этапе характер психогенной симптоматики определяется не самими органическими нарушениями, а их отражением в сознании. Иными словами, характер симптоматики здесь определяется нарушенным представлением схемы тела. Психогенное здесь создает свои симптомы, но творит их по образу и подобию органических. Следует упомянуть, что представление схемы тела может быть нарушено не только органическими факторами, но и психическими. Здесь могут играть роль привлечение внимания к определенным областям тела или механизмы вытеснения. Психогенный симптом может иметь сходство с органическим, но только внешнее.

Психогенные симптомы — это симптомы более высокого уровня. Физические симптомы психогенного происхождения определяются представлениями и не укладываются в анатомические схемы. Психогенные нарушения психики граничат с нормальными психологическими феноменами, хотя и могут иметь внешнее сходство с психотическими симптомами. Так псевдодеменция может напоминать афазию, яркие представления истериков могут иметь сходство с галлюцинациями, психогенные сверхценные идеи — с бредом и т.д. Психотическая симптоматика в тесном смысле этого слова не может иметь чисто психогенного происхождения и всегда указывает на наличие более глубоких расстройств.

Таким образом, известное положение о клинически нейтральном характере психической симптоматики следует также признать правильным, хотя при этом следует иметь в виду, что психогенные симптомы могут иметь внешнее сходство с симптомами органических и эндогенных психозов. Исходя из этих особенностей психогенной симптоматики, большинство авторов избегают термина психогенный психоз, а говорят о психогенных реакциях, анормальных реакциях и т.д.

К изложенному следует добавить, что при оценке роли психогенного следует принимать во внимание не только отдельные симптомы, но и структуру всего синдрома в целом. Так, отдельные психогенные симптомы, данные в структуру органического изменения сознания или на фоне настоящих психотических переживаний, не свидетельствуют еще о психогенной природе заболевания. Судебно-психиатрический и военный материал дает этому многочисленные доказательства. Например, обострение посттравматического гипертензионного синдрома может сопровождаться усилением истерической симптоматики, но данной на фоне оглушенного состояния сознания. При затяжном течении психогенных реакций, сопровождающихся соматическим истощением и глубокими вегетативными изменениями, могут наблюдаться нарушения сознания аментивного характера и появление психотической симптоматики. Это всегда указывает на переход психогенного в соматогенный психоз.

В связи с этим необходимо сделать одно замечание, которое имеет важное практическое значение. В работе о шизофренических реакциях мы указали, что затяжное течение психогенных реакций нередко сопровождается значительным регрессом личности, выражающимися в выключении почти всех высших функций, в обнажении низших влечений. Поведение больных в таких случаях напоминает поведение глубоко слабоумных шизофреников или органиков. Такого рода регресс личности, однако, не исключает еще психогенной природы состояния, ибо он объясняется истерическим сужением сознания. Внимательное наблюдение в таких случаях позволяет установить, что за внешней безучастностью и картиной снижения личности скрывается определенная линия поведения, а это всегда указывает на ведущую роль психогенных механизмов.

Все вышеизложенное свидетельствует о сложности взаимоотношений между психогенией и почвой, на которой она возникает. Там, где психогенные механизмы развиваются на патологической почве, они не всегда играют ведущую роль, а поэтому далеко не во всех случаях можно говорить о психогенных реакциях. Это положение получает особую значимость при изучении военного материала.

Как подчеркивают многие авторы, военная ситуация откладывает своеобразный отпечаток на болезненные состояния самого различного происхождения. Особенность военной ситуации заключается в сочетании различных вредоносных факторов психического и физического характера, в котором роль фактора психического особенно велика. Ситуация войны, изобилующая острыми угрозами для жизни и устрашающими впечатлениями, создает благоприятные предпосылки для развития психогенных реакций.

Длительное аффективное напряжение, вытесняемые и подавляемые аффекты страха определяют готовность к инстинктивным защитным реакциям, к развертыванию психогенных механизмов. В большинстве случаев эти аффективные и инстинктивные тенденции компенсируются действием стенических аффектов и высших эмоций и представлений (патриотизм, чувство долга, связь с коллективом ит.д.). Однако совершенно понятно, что если психическое равновесие нарушается в силу дополнительной физической или психической травмы, то независимо от характера этой травмы аффектогенные и психогенные факторы находят свое отражение в структуре болезненного состояния. Среди факторов, приводящих в условиях военной ситуации к срыву психический компенсации, должны быть названы, в первую очередь, травмы головы и сильные эмоциональные потрясения.

Мы уже неоднократно упоминали о психогенных реакциях, развивающихся после коммоций и контузий, и поэтому ограничимся кратким изложением относящихся сюда положений. Прежде всего, следует упомянуть, что, поскольку травма приводит в движение уже предуготованные психогенные механизмы, последние могут быть обнаружены в структуре посттравматических расстройств уже на ранних этапах. Этот факт часто подчеркивается в советской литературе, посвященной военным травмам. Вот почему следует относиться с большей осторожностью к оценке психотических расстройств, иногда возникающих после травмы головы. Конечно, наличие психогенных симптомов еще не позволяет трактовать эти состояния как психогенные, так как ведущая роль принадлежит органическим изменениям. По этому для выбора, например, терапевтических мероприятий значение психогенных симптомов на этом этапе заболевания сравнительно невелико, но для научного понимания посттравматических состояний роль психогенного фактора должна быть учтена.

Еще чаще роль психогенного фактора на первых этапах выражается в фиксации и усилении органических двигательных нарушений — гиперкинезов, параличей и т.д. Здесь также нельзя еще говорить о психогении. Нельзя называть также психогенными элементарные судорожные припадки, возникающие под влиянием волнения в остром периоде травмы, или сумеречные состояния в том же периоде, имеющие определенное тематическое содержание. Но когда стихают органические изменения, на почве посттравматических изменений характера развиваются настоящие психогенные реакции, которые могут строиться по типу органических, но имеют иную структуру. Это находит свое отражение и в характере преподношения симптоматики, которая складывается в систему поведения и приобретает элементы игры и особой выразительности.

Мы не будем дольше останавливаться на описании психогенных реакций и развитии у травматиков, так как это выходит за пределы задачи настоящего сообщения, и перейдем к болезненным состояниям, возникающим под влиянием психических факторов.

Среди остро действующих психических факторов военной ситуации первое место занимает аффект страха. Как известно, под влиянием сильного аффекта страха могут возникать разнообразные психические расстройства. Штирлин и Бельц описали состояния эмоционального паралича, развивающегося во время катастроф (землетрясение, горные обвалы и т.д.). На материале Первой мировой войны описаны состояния ступора и возбуждения с расстройством сознания, сопровождающиеся обильными вазомоторными и вегетативными нарушениями. Клиническая картина этих состояний может иметь то более элементарный, то более сложный характер и выражается тогда в самых разнообразных формах — в пуэрилизме, псевдодеменции, состояниях делирия, бредовых идеях, галлюцинациях и т.д.

Если простые картины ступора и нарушений сознания большинство авторов склонно исключать из круга психогений и толковать, как органические или экзогенные состояния, то оценка более сложных картин («психозов страха» по Крепелину и Клейсту), вызывает споры. Клейст, как известно, склонен оценивать их как преимущественно аффектогенные расстройства, хотя и отводит известную роль в их структуре психогенным механизмам. Бонгеффер, не соглашаясь с Клейстом, считает эти психозы истерическими. Нам думается, что истина скорее на стороне Клейста, так как существование неистерических психозов страха подтверждается и другими авторами. Однако необходима индивидуальная оценка каждого случая. Несомненно, что сильный аффект страха непосредственным ударом по вазомоториуму и вегетатике может вызвать и психическую дезинтеграцию. Клиническая картина в этих случаях носит элементарный и вместе с тем хаотический характер. Несомненно также, что уже на раннем этапе психоза могут включаться психогенные механизмы.

Однако здесь сохраняют свою силу все те же положения, которые мы уже выдвинули в отношении травмы. На первых этапах ведущую роль играют чисто аффектогенные расстройства, и поэтому эти состояния не могут называться психогенными. Хорошо известно, что многие психозы страха имеют благоприятное течение и сравнительно быстро оканчиваются выздоровлением. В советской литературе подобные случаи описаны проф. Рончевским, под названием аффектогенный психоз. Однако случаи чистых психозов страха на военном материале сравнительно редки. Чаще с течением времени ведущая роль переходит к психогенным механизмам. В таких случаях течение болезненных расстройств принимает затяжной характер и вместе с тем меняется структура симптоматики. Исчезают психотические симптомы, симптома тика принимает более организованный, локализованный и вместе с тем выразительный характер. В поведении появляются элементы игры, появляется несоответствие между глубиной аффекта и его выражением. Таким образом, симптоматика может сохранять внешнее сходство с психозом страха, но имеет уже другую структуру. Распознавание этого нового этапа болезни в отдельных случаях представляет очень большие трудности. В частности, нельзя придавать решающего значения содержанию психоза, так как оно еще не определяет психогенной природы состояния. Необходимо отметить также, что психозы страха могут иметь рецидивирующий характер. Эти рецидивы также не обязательно носят психогенный характер. Они объясняются тем, что испуг носит часто осознанный характер и в таких случаях устанавливается условно рефлекторная связь с ситуацией. Повторение сходной ситуации может поэтому вызвать рецидив болезненного состояния по механизму условного рефлекса. Подобные случаи описал Гауп.

При диагностике психогенной реакции, как мы уже сказали, следует ориентироваться на структуру симптоматики и поведение больного. Наличие настоящих бредовых идей и галлюцинаций говорит против чисто психогенной природы состояния. Диагностические трудности осложняются тем, что наряду с психогенной реакцией, вырастающей из аффектогенных состояний, могут иметься и такие состояния, которые с самого начала приобретают психогенную структуру.

В этих состояниях удельный вес аффектогенных расстройств также очень велик, но ведущую роль играют психогенные механизмы. Клиническая картина этого рода психогений напоминает также аффектогенные состояния, но отличается большей организованностью и меньшей выраженностью вегетативных расстройств. Поскольку психическая травма здесь связана с прямой угрозой инстинкту самосохранения, психические переработки здесь носят упрощенный характер инстинктивной защитной реакции против непосредственной угрозы. Внешним выражением этой тенденции является расторможение филогенетически более старых защитных механизмов по типу реакции мнимой смерти, или двигательной бури. Это расторможение облегчается наличием аффектогенных компонентов, которые действуют в том же направлении.

Наконец, нужно упомянуть и о тех психогенных реакциях, которые возникают без значительного участия аффекта испуга, но по механизмам подражания могут также иметь сходство с психозами страха.

Однако значительно чаще этого рода психогенные реакции, как правильно указал Краснушкин, выражаются не в сложных синдромах, а в нарушении отдельных функций (параличи, сурдомутизм) или судорожных припадках.

К числу аффектогенных расстройств, возникающих в условиях военной ситуации, следует отнести также депрессивно-астенические и депрессивно-ступорозные картины, развивающиеся под влиянием длительного аффективного напряжения, иногда при участии соматических факторов (соматического истощения, ранения и т.д.).

На фоне этих витальных нарушений аффективности часто имеет место и психогенная разработка ситуации.

Однако удельный вес психогенных механизмов и в этой группе заболеваний далеко не одинаков во всех случаях. Так авторы, описывающие относящиеся к этой группе депрессивные затяжные параноиды (Сухарева, Борзунова и др.), различают два варианта этого заболевания. Один вариант по своей клинической картине приближается к экзогенным формам реакций и протекает при наличии измененного сознания. В другом варианте на первый план выступают психогенные механизмы и большую роль играют препсихотические особенности личности. В возникновении первого варианта депрессивных параноидов обычно принимают участие соматогенные моменты (раневой сепсис, истощение), которые действуют в том же направлении, что и длительное аффективное напряжение. Таким образом, и в этой группе заболеваний имеет место сложное взаимодействие психогенных, аффектогенных и соматогенных факторов, удельный вес которых и определяет структуру заболевания.

Наконец, необходимо остановиться еще на одной группе психозов, часто встречающихся в условиях военной ситуации — так называемых острых параноидах. Этого рода состояния встречаются, но значительно реже, на материале мирного времени. Они описаны целым рядом авторов (Аллерс, К. Шнейдер, Книгге, Лысаковский, Попов, Жислин). На материале первой империалистической войны их описал Суханов под названием «бред вражеского пленения». Как подчеркивает большинство авторов, в генезе этих состояний принимают участие, с одной стороны, ситуация изоляции, а с другой, — изменение почвы под влиянием соматогенных моментов. Эта сложность генеза острых параноидов привела к тому, что одни авторы относили их к психогенным заболеваниям, а другие — к экзогенным. Нам думается, что такая альтернативная оценка этой группы заболеваний является неправильной. Дело в том, что и эта группа по своему генезу отнюдь не однородна. В одних случаях ведущая роль принадлежит соматогенным факторам; тогда клиническая картина напоминает экзогенный тип реакции и выражается в бредовой оценке ситуации при наличии элементов нарушенного сознания. В других случаях заболевание носит выраженный психогенный характер. В этих случаях имеет место развитие не бреда, а сверхценных идей. Параноид имеет здесь свою динамику и носит психологически понятный характер. В этих случаях правильнее говорить об острых параноических реакциях. Таким образом, и в этой группе заболеваний имеет место сложное взаимоотношение психогенных механизмов и изменений почвы, о котором мы неоднократно упоминали в своем изложении.

Такова в кратких чертах характеристика психических расстройств, возникающих под влиянием психических факторов в условиях военной ситуации. Как видно из изложенного, военная ситуация накладывает на эти состояния известный штамп. Однако более внимательное изучение показывает, что за внешне сходными клиническими картинами, скрываются совершенно различные структуры. Вот почему, по нашему мнению, неправильно говорить «о психогенном типе реакции», как это делает Сухарева. Нельзя согласиться и с выводом того же автора о стирании грани между психогенным и физиогенным. Как мы старались показать, возможность перехода психогенной структуры в физиогенную не позволяет еще ставить между ними знака равенства. Больше того, далеко не все состояния, возникающие под влиянием психического фактора, могут считаться психогенной реакцией.

Термин «психогенные реакции» должен быть сохранен только в отношении тех, возникающих в связи с психической травмой, болезненных состояний, где психогенные механизмы играют ведущую роль. Это положение выдвигает вопрос о более общем термине, который позволил бы объединить психогенные реакции с другими, возникшими при некотором участии психогенных факторов, состояниями. Нам кажется, что этим целям мог бы служить термин «реактивные состояния». Правда, этот термин в иностранной литературе почти не употребляется, но в русской литературе он прочно утвердился. Он значительно шире термина «психогенные реакции» и мог бы включить и аффектогенные состояния и те, где патогенез определяется сложным отношением психических и соматических факторов.

Для того, чтобы закончить рассмотрение затронутых вопросов, необходимо коснуться еще одного термина, которого мы до сих пор сознательно избегали, а именно истерии.

В современной психиатрической литературе истерия трактуется как подвид психогенных реакций, характеризующийся в первую очередь тенденциями к бегству в болезнь (Бонгеффер, Бумке, Рейхардт, К. Шнейдер и др.). Кречмер, как известно,провел широкую аналогию между истерическими механизмами и инстинктивными защитными реакциями животных (рефлекс мнимой смерти и двигательная буря). С легкой руки Гохе, широко утвердилось положение о том, что каждый человек способен к истерическим реакциям. Таким образом были в значительной мере стерты грани между истерическим психоневрозом, связанным с особенностями личности, и ситуационными истерическими реакциями. Однако в последние годы вновь возникает тенденция разделить эти две формы истерии.

В 1939 г. Шильдер, выступая со своей концепцией истерии, сделал упрек Кречмеру в том, что он, анализируя истерические механизмы, исходил только из военного материала. Гиляровский за последнее время предлагает сохранить термин «истерия» только в отношении истерических неврозов, связанных с особенностями личности. Близкой точки зрения придерживается и Гуревич, отличая от большой истерии примитивно-биологические реакции.

Мне думается, что эти тенденции вполне обоснованы. Военный материал очень специфичен и поэтому может быть использован для широких выводов лишь с большой осторожностью. Для правильного разрешения проблемы истерии, наряду с ситуационными реакциями военного времени должны быть привлечены и случаи так называемого истерического психоневроза.

Если истерические ситуационные реакции и истерические психоневрозы, с одной стороны, имеют сходство, определяющееся наличием целевых тенденций, то, с другой стороны, здесь наблюдается и значительная разница.

Психоневрозы отличаются, прежде всего, большим богатством симптоматики. Конечно, и здесь сохраняется единство психогенного и физиогенного, так как психоневрозы также имеют свою биологическую базу в форме конституциональной или ранее приобретенной лабильности высших нервнопсихических функций. Истерики, выражаясь языком Павлова, являются представителями слабого типа нервной системы, который в свою очередь связан с эндокринно-вегетативной недостаточностью. Однако, в отличие от острых психогенных реакций, особенности почвы здесь даны не в форме готовых невро-динамических и вегетативных сдвигов, а лишь в форме неустойчивости, лабильности. Поэтому психогенный фактор имеет здесь широкое поле для творчества симптомов, структура которых отличается большой сложностью. Симптоматика здесь носит более выразительный содержательный характер. Это отчетливо выступает опятьтаки при сравнении ситуационных (военных, тюремных) истерических реакций с истерическим неврозом, связанным с определенным складом личности.

Если при истерических ситуационных реакциях психическая переработка протекает на очень узком базисе и по существу исчерпывается целевыми защитными тенденциями, то при истерическом неврозе мы имеем очень сложную гамму психологических переживаний.

Психология так называемой большой истерии не исчерпывается формулой бегства в болезнь. Правда, истерическое всегда характеризуется уходом от реальной ситуации и замещением ее иной воображаемой ситуацией. Но, во-первых, это уход не только от внешней, но часто и от внутренней ситуации, а во-вторых, не всегда в болезнь. Тем же целям служат истерическая ложь и фантазирование. По иным более сложным механизмам строится и соматическая и неврологическая симптоматика. Конверсионные симптомы большой истерии не имеют такой прямой связи с непосредственным действием аффекта. В их происхождении играют большую роль представления, механизм аутосуггестии и все те сложные психические механизмы, которые описаны Фрейдом. Здесь большое значение имеет содержание психической травмы. Они возникают на совершенно ином аффективном фоне. Если ситуационные истерические реакции характеризуются мощной эффективностью, то при истерическом неврозе чаще наблюдается лабильная, но бледная эмоциональность. Для истерии скорее характерно несоответствие между внешней выразительностью и действительной силой эмоциональных переживаний.

Вот почему мне кажется правильным различать ситуационно истерические реакции и истерические психоневрозы, связанные с особенностями личности. Ситуационно истерические реакции и их механизмы не определяют еще всей сложной гаммы истерических расстройств. Их особенности связаны с определенной ситуацией и не могут быть распространены на все случаи истерии.

Если обратиться теперь к судебно-психиатрической оценке психогенных реакций на военном материале, то здесь должны быть приняты во внимание все те положения, о которых мы говорили в общей части настоящей работы. Судебно-психиатрическая оценка военных психогенных реакций прежде всего имеет ту особенность, что здесь часто приходится решать вопрос о вменяемости в отношении преступлений, совершенных в состоянии психогенной реакции. Если в условиях мирного времени психогенные реакции развиваются обычно после ареста и поэтому экспертизе приходится решать вопрос не о вменяемости, а о возможности участвовать в судебном разбирательстве или отбывать наказание, то в военной обстановке само преступление часто связано с наличием психогенной реакции. Кроме того, как видно из вышеизложенного, психогенные реакции военного времени, имеют ряд особенностей, отличающих их от обычных тюремных реакций мирного времени. В развитии обычных тюремных реакций в большинстве случаев главную роль играют психогенные механизмы, выражающиеся в тенденции к бегству в болезнь, реализующейся по путям аутосуггестии. Это сближает их с симулятивным поведением. Лишь в случаях затяжных реакций, протекающих с явлениями выраженного физического истощения, психогенные факторы уступают ведущую роль соматогенным. В условиях же военной обстановки чаще имеет место обратная закономерность течения. Психогенные механизмы, развертывающие свое действие в условиях измененной почвы (контузия, соматогения, эмоциональный шок), лишь на последующих этапах болезненного состояния приобретают первенствующее значение. Поэтому, наряду с психогенными реакциями, которые преобладают и на военном материале, психиатру, чаще, чем в обычных условиях, приходится встречаться с болезненными состояниями, имеющими иную структуру. Этот факт диктует большую осторожность при диагностике психогенных реакций на военном материале.

Следует помнить, что не всякое болезненное состояние, возникающее при участии психогенного фактора или отражающее в своем содержании ситуацию, является психогенной реакцией. Однако, с другой стороны, следует учитывать, что симптомы психогенной реакции, возникшей на измененной почве, часто строятся по типу органических, соматогенных и других расстройств. Таким образом, основная трудность судебно-психиатрической оценки военных психогенных реакций заключается в сложности диагностики.

Если удастся установить, что дело идет не о чисто психогенной реакции, а о более глубоких нарушениях (органическом или соматогенном), судебно-психиатрическая оценка проста, и вопрос о вменяемости решается отрицательно. В случаях же на стоящих психогенных реакций судебно-психиатрическая оценка значительно сложнее. Здесь нет возможности дать пригодное для всех случаев правило судебно-психиатрической оценки. Дело в том, что и психогенные расстройства могут быть различной интенсивности и в ряде случаев исключают возможность правильной оценки окружающего и возможность руководства заболевшим субъектом своим поведением.

Кроме того следует иметь в виду, что психогенные реакции на измененной почве часто имеют очень затяжное течение. Таким образом, необходима индивидуальная оценка каждого случая психогенной реакции.

Второй особенностью судебно-психиатрической оценки военных психогенных реакций является необходимость решения вопроса о годности к военной службе. Решение этого вопроса также представляет значительные трудности. Здесь необходимо различать длительные психогенные реакции типа неврозов и невротических развитий и острые реакции. При этом следует иметь в виду одно общее положение, заключающееся в том, что реактивные состояния, протекающие на высокой аффективной волне и дающие интенсивную и яркую клиническую картину, обычно обходятся в сравнительно короткий срок. Сюда относятся психозы испуга, острые параноиды и острые истерические реакции, связанные с действием сильных аффектов. Этого рода состояния хорошо поддаются терапевтическим воздействиям. При наличии такого рода состояний важно выяснить, связаны ли они с действием временных случайных факторов или психофизической неполноценностью испытуемого (психопатия, выраженная вегетативная неустойчивость, органическое заболевание центральной нервной системы и т.п.).

В первом случае вероятность повторения болезненного состояния невелика и поэтому вопрос о годности чаще разрешается положительно. Там же, где налицо стойкая неполноценность, годность к военной службе должна быть ограничена или полностью исключена. Что касается стойких невротических картин, то они чаще развиваются на почве травматических изменений личности или психопатий. Развивающиеся в этих условиях истерические картины носят обычно очень упорный характер и плохо поддаются терапевтическим мероприятиям. Здесь чаще приходится говорить об ограниченной годности или в особо тяжелых случаях о полной негодности.

При судебно-психиатрической оценке психогенных реакций на военном материале, как и вообще при военной экспертизе, возможно расхождение в разрешении вопросов годности и вменяемости. Так, например, лицо, совершившее преступление в состоянии острого параноида, может быть признано невменяемым, но годным к военной службе. Наоборот, при наличии затяжной истерической реакции возможно заключение о вменяемости, но негодности к военной службе и т.д.

Таковы в общих чертах особенности психогенных реакций, связанных с влиянием фронтовой обстановки.

В данной работе мы не ставили себе задачи разрешить все спорные вопросы, касающиеся психогенных реакций. Большой материал настоящей войны еще ждет своей разработки. Мы хотели бы только подчеркнуть, что для изучения этого материала необходима единая терминология, разработанная с учетом динамических особенностей психогенных реакций.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®